Professeur Aziz Radi (Pr A.R) : La PI n’est pas comme un téléphone portable par exemple qui, une fois qu’il vous est fourni, vous en faites votre affaire. La PI exige, en post pose, un accompagnement de près du patient 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, assuré par la structure de pose , le prestataire de services et un personnel formé pour celà. La PI est un materiel de haute technologie, certes simple à utiliser techniquement, mais le patient comme le médecin prescripteur, le poseur et le fournisseur, doivent en posséder à la fois la technique et la culture de l’insulinothérapie par la PI.

Aussi, par mesure de sécurité pour le patient comme pour en maîtriser les dépenses, il y a des règles d’ENCADREMENT de la PI qui doivent être appliquées du début à la fin.

Dr. A.T : Les diabétiques veulent savoir si l’arsenal déjà existant est dépassé ?

Pr A.R : Non, loin de là ! Je souscris d’ailleurs au terme arsenal que vous utilisez car le traitement du diabète est un véritable combat, pour le patient, ses proches, le corps médical et paramédical comme pour l’Etat. Sa prévention est aussi un combat. Les moyens thérapeutiques dont nous disposons, quand ils sont bien appliqués, ont fait leur preuve de grande efficacité depuis très longtemps.

Dr A.T : Pouvez vous nous en rappeler les grandes familles ?

Pr A.R : 1 - LA DIETETIQUE non en tant que régimes trop restrictifs en vogue jusqu’aux années 1980, mais en tant qu’alimentation équilibrée, adaptée selon qu’il s’agisse de traiter le diabète type 1 (DT1) dit insulinodépendant, ou celui de type 2 (DT2) dit non insulinodépendant. Avec l’activité physique (voire sport) et l’hygiène du corps (pieds), la diététique est la pierre angulaire de tout traitement du Diabète. D’ou le rôle majeur des diététiciens, des podologues, aux côtés des médecins et des Infirmiers (ères).

2 - Les REDUCTEURS ORAUX du taux de sucre dans le sang (glycémie) pour le DT2 : SULFAMIDES tels le gliclazide, glybenclamides... pour ne citer que les plus anciens parmi eux, les BIGUANIDES dont la metformine est le seul représentant pour ne rappeler là aussi que les dénominations chimiques internationales de ces deux principales familles. Les nouvelles familles, soit n’ont fait qu’améliorer avec plus au moins de bonheur le bénéfice de la médication orale, soit sont de découverte et de commercialisation trop récentes pour évaluer leur capacité à éviter les complications du diabète. Il en est ainsi des INCRETINES, hormones intestinales et des INHIBITEURS de L’ALFA GLUCOSIDASE, robinet pour l’absorption intestinale du glucose (le sucre de base).

3 - La merveilleuse INSULINE. Depuis sa découverte en 1922 à Toronto au Canada, elle a permis et permet encore de sauver des millions de diabétiques dans le monde de la mort et/ou des complications du diabète dans le DT1 comme dans le DT2. Deux nouvelles insulines ont été mises au point depuis 2000 : Glargine et Detemir. Elles sont dites BASALES parce que injectées sous la peau, en général à 22H, elles sont délivrées au corps de façon régulière, en très petite quantité et leur action dure presque 24 heures. Elles miment le pancréas normal et assurent un meilleur équilibre du diabète et un certain confort meilleur pour le diabétique avec en plus des chutes des taux de sucre durant le sommeil moins fréquentes.

Dr A.T : Pourtant, que de diabètes sont déséquilibrés. Que de diabétiques sont atteints de complications du diabète !

Pr A.R : Tous ces moyens ont des règles sur lesquelles il y’a presque un consensus mondial que le médecin doit respecter et que le patient doit appliquer avec persévérance... Hélas, ce n’est pas toujours le cas, au Maroc comme dans le reste du monde ! D’où les échecs rencontrés.

Dr A.T : Même avec l’insuline ?

Pr A.R : Oui quand son utilisation est mal gérée.

Dr A.T : Le traitement par l’insuline est-il toujours nécessaire, et cela signifie-t-il que le cas est grave ?

Pr A. R : Oui dans le DT1 où l’apport de l’insuline est vital car le pancréas ne dispose pas de réserves et tout retard d’injection d’insuline conduit au coma qui peut être mortel dans de brefs délais.

Dans le DT2 l’apport d’insuline devient une nécessité absolue quand le pancréas ne peut plus fabriquer de l’insuline, les cellules de fabrication étant asséchées, mortes... Quand le corps doit subir une opération, ou subit des brûlures, infections graves, plaies chroniques, l’insuline, pourtant présente, rencontre de fortes résistances à ses actions. Il faut en apporter pour forcer le barrage. Quand existent certaines complications du diabète, quand les reins ou le foie, le coeur, les bronches et poumons sont défaillants, l’utilisation des comprimés est, soit interdite soit inopérante ; quand existe une allergie aux comprimés, alors il faut faire appel à l’insuline. L’insuline est donc la bouée de sauvetage ! Les patients doivent prendre conscience de tout cela.

Dr A.T : Dans ces cas, on a recours à l’insuline certes, mais qu’elle soit injectée par seringue ou par stylo jetable ou réutilisable, elle n’en demeure pas moins efficace ?

Pr A.R : Oui.

Dr A.T : Alors pourquoi faire appel à la pompe à insuline (PI) ? Dans quels cas la posez vous ?

Pr A.R : Excellente question ! Mais avant de répondre directement à vos interrogations, je voudrais vous préciser dans quels cas je refuse de la poser. Je ne la pose pas chez :

1- Tout diabétique à la personnalité instable ou atteint de maladies psychiatriques... 2 - Tout diabétique indiscipliné, incapable de faire tous les jours, au moins six glycémies au doigt. 3 - Tout diabétique atteint de rétionopathie diabétique non maîtrisée par panphotocoagulation (au Laser) et sans l’autorisation écrite de son ophtalmologue. 4 - Tout diabétique vivant seul ou habitant à plus de 100 km du service de pose de la pompe ou vivant dans un périmètre sans moyens de transport sûrs et rapides, et ce par mesure de sécurité pour le patient.

Dr A.T : Que reste-t-il alors comme situations dans lesquelles la pose de la PI est justifiée ?

Pr A.R : Il faut distinguer deux grandes situations :

• 1 - LES POSES PROVISOIRES.
• 2 -LES POSES DEFINITIVES.

Les POSES PROVISOIRES de PI favorisent les guérisons ou la traversée rapides d’une période difficile, voire menaçante pour la vie du diabétique ou son intégrité physique :

• coma diabétique,
• pour bien équilibrer un diabète chez une femme qui désire une grossesse,
• grossesse et accouchement difficiles nécessitant l’insuline de précision...,
• opération chirurgicale majeure,
• infections graves, brûlures graves,
• plaies chroniques, mal perforant plantaire, ulcères des membres inférieurs...,
• traitement de nécessité par les corticoïdes déséquilibrants le diabète des diabétiques,
• atteints de cancer, rhumatismes tenaces, bronchite aigue et insuffisance respiratoire...,
• la neuropathie diabétique (atteinte des nerfs des membres et des viscères).

Les POSES DEFINITIVES DE PI ou au moins à long et à très long terme concernent :

• les cas d’échec prouvé du traitement par multi injections d’insuline,
• les patients traités par injections quotidiennes d’insulines et qui font au moins quatre hypoglycémies modérées par semaine ou au moins une hypoglycémie sévère par an...,
• les diabétiques à la recherche d’un certain confort de vie scolaire, professionnelle et sociale. Ceux ayant un rythme de vie rendant difficiles les multi injections d’insuline : travailleurs de nuit, artistes, femmes et hommes d’affaires, itinérants.

Dr A.T : La PI, cela consiste en quoi ?

Pr A.R : Merci pour votre patience. Je vais enfin vous décrire la PI ! Mais vous l’avez compris, il ne sert à rien de connaître la PI si l’on n’adhère pas d’abord à ce qui précède. La PI est un boîtier qui n’est pas plus volumineux que certains téléphones portables (TP), un peu plus lourd, et qui, comme le TP, se porte dans sa sacoche en général à la ceinture loin du TP et d’un Pace Maker, au dos. Dans ce boîtier sont inclus, un réservoir d’insuline (cartouche de 200 à 300 UI), un piston animé par un moteur à Pile. La PI est reliée à un Cathéter très fin muni d’une petite canule. Cathéter et canule sont jetables et changés tous le trois jours. La canule est insérée sous la peau comme lorsque le patient se fait une injection d’insuline, en moins douloureux selon les patients. Inflammation, infection sont possibles mais rattrapables ; des plicatures du cathéter peuvent se produire et sont aussi rattrapables ; la pile est facile à changer ; la panne du moteur est possible. Une alarme aide à repérer les anomalies. D’où la vigilance nécessaire. Le patient apprend à savoir réagir en cas d’hypoglycémie et à ne pas tarder à s’injecter de l’insuline au stylo ou à la seringue si panne de PI.

Le médecin calcule la dose journalière nécessaire d’insuline ultrarapide, programme la pompe pour qu’elle en délivre 50% par exemple de la dose totale en continu à raison de x unités par heure, c’est le débit de base ou minimum nécessaire, les 50% restants sont répartis sur les repas. Sans se piquer à chaque repas, le diabétique actionne la PI pour qu’elle délivre à l’organisme un supplément d’insuline programmé appelé Bollus en vue de « brûler »le sucre apporté par le repas du moment. Le régime alimentaire n’en est que plus élargi tout en restant équilibré. La PI mime tellement bien le pancréas et la précision de son débit d’insuline est telle, que la PI permet d’équilibrer rapidement le diabète. Mais il est impératif que le patient contrôle sa glycémie au doigt quatre à six fois par jour. Il est formé pour cela. Et là je vous renvois aux stages de formation que l’on organise pour le candidat à la PI et ses proches.

Dr. A.T : Doit-on rester connecté à la pompe tout le temps ?

Pr A.R : Il est possible de déconnecter la PI pour prendre un bain, pour vivre ses moments intimes, mais pas forcément pour faire certains sports. Mais dans tous les cas, il faut SE RECONNECTER à la pompe dans pas plus de deux heures.

Dr A.T : Vous démarrez la pose de la PI au Maroc quand et où ?

Pr A.R : Avant fin 2008, là où les conditions peuvent être réunies, là où j’exerce de préférence !... C’est une plus-value pour le secteur d’hospitalisation, pour la médecine et pour l’action sanitaire du Royaume pouvant contribuer à mieux soigner les diabétiques et à lutter contre les complications du diabète, à favoriser la scolarité des jeunes diabétiques, à réduire les arrêts de travail chez les adultes actifs, à assurer un meilleur confort de vie chez nos diabétiques âgés...

Dr A.T : Mais la PI et son utilisation ont un coût. Ne craignez vous pas que l’on vous reproche d’aller vers une médecine à deux vitesses ?

Pr A.R : Ce n’est pas parce que tous les citoyens ne peuvent pas rouler en voitures haut de gamme que la SOMACA ne doit pas en produire et les commercialiser... ! Rappelez-vous, au départ, le prix du téléphone portable était 20 fois supérieur au prix actuel. Je ne désespère pas que le coût de la PI suive un tel cours de baisse. Et puis, toute innovation à un coût, le tout est de maîtriser la pose de la PI. Il ne s’agit pas d’en semer à tout vent.

Dr A.T : Quel en est le coût ?

Pr A.R : Il ne faut pas compter que l’acquisition ou location de la PI, il faut tenir compte du prix de revient du matériel jetable (consommables). Là j’attends l’actualisation des devis par le prestataire de services.

Dr A. T : Un ordre d’idée ?

Pr A.R : Quelques 3000 à 4000 Dirhams par mois hors frais d’hospitalisation. Et ce n’est pas moi qui détermine le coût. Ma motivation est avant tout intellectuelle et professionnelle à la recherche du progrès, dans l’intérêt du malade et dans le respect de l’éthique médicale.

De toute façon, une évaluation sera à faire. Je pense à la poche du patient comme aux comptes des organismes d’assurance maladie et bien entendu à ceux de notre Etat.