Depuis plusieurs mois à l’échelle mondiale et depuis deux semaines au Maroc se discutent par articles scientifiques et médias interposés l’efficacité, voire la nocivité de la chloroquine (CQ) - en fait de l’hydroxychloroquine HCQ - dans la prise en charge de la Covid-19.

Quels médicaments pour quelle situation

Sur le plan scientifique et sur les 126 études étudiées et relatives à l’utilisation de l’HCQ dont 76 avec comité de lecture scientifique et revue par les pairs, les principaux résultats publiés sont les suivants :

• En traitement précoce avec un protocole défini: l’HCQ a des effets bénéfiques avec réduction du risque de 64% (prévention primaire, hospitalisation réduite, complications réduites et mortalité réduite).
• En traitement tardif avec un protocole défini: l’HCQ a des effets positifs en termes de réduction du risque de 26% (prévention primaire, hospitalisation réduite, complications réduites et mortalité réduite).
• En traitement sans tenir compte du stade et selon un protocole défini: l’HCQ n’a pas d’effet sur la mortalité ou sur l’amélioration clinique ou sur la charge virale mais sans montrer une aggravation ou augmentation de la mortalité (9 études publiées et revues par les pairs).

Ces résultats contradictoires se surajoutent aux politiques publiques propres à chaque pays (confinement, restrictions, accès aux services de santé, organisation du système de santé, réactivité et résilience du système de santé ) et engendrent souvent encore plus d’incompréhension, de méfiance et de polémique.

Maroc : le choix approuvé à 95%

Le Maroc a fait le choix dès la deuxième semaine de mars de mettre à la disposition de l’ensemble des personnes infectées par la Covid gratuitement (quel que soit le stade de la maladie) l’HCQ à la dose de 600 mg/j pendant 10 jours (aujourd’hui 7 jours pour les cas asymptomatiques) + l’azithromycine à raison de 500 mg le premier jour et 250 mg du 2e au 7e jour.

La quasi-totalité des médecins ont adhéré et 95% des personnes infectées ont bénéficié de ce protocole. Les résultats sont là six mois plus tard : un taux de guérison de 82%, une létalité de 1,8%, 16,2% de cas sérieux ou compliqués et moins de 0,5% d’effets indésirables sérieux.

Les bonnes questions

La première question qu’il faut se poser est : « Quelle est la part contributive de l’HCQ dans la guérison des Marocains ? »

Il me semble que ceux qui ont des données fiables ou ceux qui ont soigné des patients sont à même de proposer des réponses.
La réponse que je peux donner personnellement est celle de mon expérience de terrain, et celle des équipes de cliniciens et de réanimateurs marocains que je salue, qui gèrent ces milliers de patients pris en charge. En toute objectivité et au risque de corriger mon impression le cas échéant, l’HCQ contribue probablement à 75% des résultats bénéfiques. Dans 5% des cas, elle n’est pas efficace ; et dans 20% des cas, ce sont probablement d’autres facteurs qui interviennent.

La deuxième question que l’on est en droit de se poser est: «Le Maroc a-t-il fait le bon choix thérapeutique et fallait-il qu’il le maintienne après le confinement?
Ma réponse est claire et confirme que le Maroc a bien fait eu égard aux connaissances disponibles, à l’absence d’alternatives fiables, au coût-bénéfice de cette décision.
Pour un coût total de 110 DH/personne de l’association HCQ + azithromycine et en imaginant le traitement des 135.000 cas existants cela représente 14,85 millions de DH. C’est une somme dérisoire en comparaison des vies humaines guéries ou sauvées (ce qui représenterait environ 20.250 personnes).

Voyons maintenant les autres alternatives :

• Ne pas donner l’HCQ : cela signifie prendre le risque d’au moins 15% de cas qui vont s’aggraver, voire évoluer vers les décès ;
• Proposer le tocilizumab dont les résultats n’ont pas plus de fiabilité que l’HCQ (pas plus d’ECRDA) et qui coûte au Maroc 7.800 DH l’ampoule ;
• Proposer le remdesivir dont les résultats n’ont pas plus de fiabilité (pas plus d’ECRDA), dont le prix estimatif est de 21.000 DH et dont les effets indésirables sont nettement plus graves.

La troisième question que je me pose par honnêteté intellectuelle est « Prendrais-je ce médicament si j’étais atteint ou si un membre de ma famille l’était ? La réponse est oui même si je n’ai pas la certitude à 100% de son efficacité (comme pour beaucoup de médicaments et de vaccins).

Je pense que le Maroc a fait des choix raisonnés et même si je ne suis pas totalement d’accord avec certaines décisions techniques liées à la lutte contre la pandémie prises par certains départements ministériels, je défends ce protocole thérapeutique aussi longtemps que je n’ai pas en tant que médecin une autre alternative plus optimale. Si demain les instances compétentes nationales ou les connaissances scientifiques venaient à évoluer dans un autre sens j’accepterais volontiers de changer de façon de faire au profit des patients.
Pour terminer cette mise au point, je voudrais analyser trois points. Le confinement, la situation dans les pays pauvres ou en voie de développement et les défis futurs que je vois.

Si la notion d’ECRDA est une nécessité absolue pour juger de l’efficacité d’une stratégie de lutte contre la Covid-19, comment se fait-il que le confinement total n’ait pas fait l’objet d’essai randomisé en double aveugle pour vérifier son efficacité ? Pourtant les résultats sont très mitigés à travers le monde aussi lorsqu’il est total ou partiel eu égard aux conséquences.

Comment se fait-il que la situation tant épidémiologique que de létalité soit plus maîtrisée que ce à quoi on aurait pu s’attendre dans les pays pauvres ou à faible revenu ? Ce n’est pas à cause des dépenses de santé ou de la performance de leur système de santé c’est certain. C’est peut-être pour des raisons d’immuno-écosystème (interaction homme et environnement, épigénétique) ou également d’utilisation à grande échelle d’HCQ ou de CQ ? Je n’ai pas de réponse définitive mais cela doit nous faire réfléchir. Comme l’avait proposé dans les années 90, Merrill Singer, la notion de Syndémie plutôt que Pandémie peut être parfaitement appliquée à la Covid-19 car il s’agit d’une interaction terrible entre un agent infectieux et des maladies chroniques sur un fond d’iniquité socioéconomique.

Des milliards de personnes soignées !

Sur le plan accès au médicament et au vu de l’état de connaissance actuelle, il est utile de donner des chiffres disponibles au 30 septembre :

1. HCQ/CQ est largement utilisée par 56% des personnes dans le monde (environ 4,3 milliards de personnes) ;
2. HCQ/CQ est utilisée de façon limitée ou restreinte par près de 17 % des personnes dans le monde (environ 1,3 milliard de personnes) ;
3. HCQ/CQ n’est pas utilisée officiellement par 12,5% des personnes dans le monde (environ 960 millions de personnes ;
4. HCQ/CQ est utilisé uniquement en prophylaxie par près de 2,7% des personnes dans le monde (environ 202 millions de personnes).

Pourquoi il faut parler à visage découvert

Je souhaitais exposer tous ces faits et partager l’état des connaissances en toute objectivité. En effet, il ne faut pas laisser la place à une polémique inutile. L’objectif est d’aider le Maroc dans sa lutte contre cette pandémie.
En effet, il faut en parler sans se voiler la face ou bien sous couvert d’anonymat. Il faut en parler quand on connaît le domaine. Il faut en parler sans dire que «c’est l’avis d’une société scientifique»… qui ne nous a pas habilité.
Je me suis permis cette mise au point à trois égards:
Parce que j’ai traité et continue de traiter des centaines de patients depuis mars 2020;
Parce que je suis un épidémiologiste qui suit de près la situation à l’échelle mondiale particulièrement au Maroc;
Parce que, enfin, je pense que nous avons d’autres enjeux sanitaire, social et économique qu’il faut gérer en urgence.

L’état exact des médicaments

Tout d’abord il faut éviter de confondre CQ et HCQ car même si elles sont de la même famille ces deux molécules n’ont pas les mêmes impacts ni les mêmes effets indésirables. En matière de Covd-19 il est admis que la molécule HCQ est la plus recommandée et a moins d’effets indésirables.
En fait l’HCQ a en plus un groupe hydroxyle qui joue un rôle important. Les deux molécules interfèrent avec l’activité lysosomale, diminuent la stabilité de la membrane et ont un impact sur l’activité transcriptionnelle inhibant la production de cytokines. En résumé l’HCQ a un rôle immunomodulateur et un rôle antiviral clairement prouvés (Gbinigie K, Frie K (2020) et Chen L, Zhang Z, Fu J, et al. (2020)).
En ce qui concerne l’utilisation chez les personnes infectées par la Covid-19, il faut préciser que ce sont les Chinois qui ont proposé l’HCQ et ensuite l’équipe de Raoult qui a adjoint l’azithromycine de façon empirique. J’insiste en disant de façon empirique car il n’y avait pas d’autres traitements disponibles ayant prouvé par des essais cliniques randomisés en double aveugle ECRDA leur efficacité. D’ailleurs il n’y en a pas à ce jour aussi bien pour le remdesivir (Veklury), le lopinavir/ritonavir (Kaletra) ou le tocilizumab (Actemra).

Les six points de divergence

Plusieurs mois après, le monde scientifique est divisé sur 6 points majeurs :

• Pas de preuve définitive de l’efficacité de l’HCQ si le référentiel est l’ECVRDA
• Plusieurs preuves de l’efficience de l’HCQ si le référentiel est empirique (études observationnelles, études rétrospectives)
• Pas de consensus sur les mesures à utiliser pour définir l’efficacité (diminution des symptômes, décès, évolution de la maladie, etc.
• Pas de consensus sur les doses et la durée du traitement
• Pas de consensus sur le moment du démarrage du traitement dans l’histoire naturelle de la maladie
• Pas de consensus sur les bénéfices-risques de l’utilisation de l’HCQ.

Pr. Jaâfar HEIKEL
Ayant étudié au Maroc et au Canada, le Pr. Jaâfar Heikel, épidémiologiste, spécialiste en maladies infectieuses et économiste de la santé. Il a été une quinzaine d'années au service de la santé publique avec des missions comme les relations extérieures, le sida… Il a été aussi consultant auprès de l'OMS, avant de se lancer dans la médecine privée (Ph. Jarfi)