La CNOPS estime qu'il y en a trop qu'il n'en faut Les praticiens ripostent que le médecin est seul maître à bord. "C'est une humiliation et une ingérence dans les attributions médicales et scientifiques des médecins ». C'est ainsi que plusieurs praticiens ont réagi à la dernière décision de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) conditionnant tout remboursement de césarienne par la production d'un rapport médical justifiant le recours à cette pratique.

Dans une lettre adressée au directeur général de l'ANAM, au ministre de la Santé et au président de l'Ordre des médecins signée par l'Association nationale de cliniques privées, le Syndicat national des médecins du secteur privé, le Regroupement syndical national des médecins publics exerçant dans le secteur privé, le Syndicat national de la médecine générale et le Regroupement syndical national des médecins spécialistes dans le secteur privé, ces derniers estiment que la décision de la CNOPS s'est basée sur des statistiques établies par ses propres services et qui ont donné lieu à des conclusions hâtives et des jugements de valeur. En fait, les chiffres concernant les césariennes sont rares et celles du ministère de la Santé datent de 2012. Ces derniers ont démontré que les césariennes ont constitué l'intervention la plus fréquente chez la femme et que leur taux n'a cessé d'augmenter au cours de ces trois dernières décennies. Son incidence est passée de 5 à environ 25, voire plus de 50% dans certains pays. Au Maroc ce taux est passé de 2% en 1992 à moins de 16% en 2011.

Une tendance observée également dans beaucoup de pays et le nombre de naissances par césarienne a quasiment doublé à travers le monde en quinze ans, passant de 12% à 21 entre 2000 et 2015. Dans 15 pays, ce taux concerne même plus de 40% des naissances, a révélé une étude du Lancet basée sur des données collectées par l'OMS et l'Unicef.

Pourtant, cette étude estime entre 10 et 15% la proportion de césariennes effectuées pour des raisons médicales. Mais 60% des 169 pays passés en revue se situent au-dessus de cette fourchette tandis qu'un quart est en deçà, ce qui met en danger la santé de la mère et de l'enfant. Dans 15 pays, plus de 40% des naissances ont lieu par césarienne (République dominicaine, Brésil, Egypte, Turquie, Venezuela, Chili, Colombie, Iran, etc.). En France, une femme enceinte sur cinq est concernée. Le nombre de césariennes a triplé depuis 1972 et doublé entre 1980 et 2010. Ce n'est donc plus un phénomène rare, un cinquième des naissances en est actuellement concerné.

Les statistiques concernant les risques liés à la pratique des césariennes n'existent pas non plus. En fait, si l'augmentation du taux de césariennes a contribué à l'amélioration du pronostic materno-fœtal, l'acte chirurgical en lui-même n'est pas dénué de risques. Les complications fréquentes hémorragiques per-opératoires, infectieuses et thromboemboliques, incitent à revoir les indications de la césarienne.

Le Dr Imane Tahila a indiqué à ce propos que ces indications varient non seulement selon les pays, mais aussi d'un hôpital à l'autre et d'une équipe à l'autre au sein du même hôpital. Pour elle, il s'agit d'un acte résultant d'une démarche propre à chaque obstétricien et non d'un consensus universellement adopté. Cette démarche devrait, de façon optimale, adopter des méthodes d'analyse décisionnelle. Elle a précisé, en outre, que les indications de la césarienne ont beaucoup évolué et que celle-ci n'est pas terminée.

Cependant, deux éléments modifient la situation, a expliqué la spécialiste. Il y a d'un côté les raisons médicales qui conduisent à terminer plus souvent la grossesse chirurgicalement dans l'intérêt de la mère et de l'enfant et de l'autre, la meilleure surveillance biophysique de l'état fœtal. « Ces deux facteurs concourent à l'augmentation, souvent scientifiquement non argumentée, du taux de césarienne », a-t-elle conclu.

Il n'en demeure pas moins que le nombre de césariennes pratiquées dans les établissements hospitaliers publics serait en diminution, mais l'on ne peut établir de rapport de cause à effet avec celui enregistré dans ceux qui relèvent du secteur privé.

A ce propos, la lettre adressée par les cinq syndicats indique que cette question demande des études et des analyses établies au niveau national conformément aux approches adoptées au niveau mondial. Pour les praticiens marocains, le recours à la césarienne s'explique par le fait qu'elle présente certains avantages puisqu'elle permet une organisation fluide du service, de réduire le nombre de gardes et de mieux gérer le flux de patientes sans parler des recettes générées par les naissances par césarienne puisqu'elle rapporte deux fois plus qu'un accouchement par voie basse.

La lettre a fini par mettre en garde contre les rumeurs et les accusations gratuites contre les médecins qui pourraient avoir des conséquences néfastes sur leurs relations avec les patients.

Les explications de la CNOPS

La CNOPS a motivé sa décision "parle taux anormalement élevé du recours à la césarienne", puisque sur 10 accouchements, 6 sont des césariennes. Ladite Caisse indique avoir compté en 2017 un total de 30.583 cas d'accouchement, dont 18.522 réalisés par césarienne (61%). Ce taux était de 35% en 2006, puis il a bondi à 43% en 2009 juste après le relèvement du Tarif national de référence de 6.000 à 8.000 DH, pour atteindre 61% en 2017. Consécutivement, les dépenses des césariennes sont passées de 13 MDH en 2006 à 130 MDH en 2017, alors que l'alignement des prestataires de soins sur un taux ne dépassant pas 25% (à l'instar du taux constaté au niveau du secteur public), aurait permis à laCaisse de faire des économies de plus de 70 MDH en moyenne par an.

Le secteur privé, qui accapare 90% du nombre d'accouchements, enregistre un taux supérieur de recours à la césarienne, se situant à 66% contre seulement 25% dans le secteur public. Certaines structures privées d'hospitalisation à Casablanca, Rabat, Fès, Agadir, Kénitra et El Jadida ont même franchi la barre de 80% en 2017 et que 72% des femmes césarisées en 2017 étaient âgées entre 20 et 35 ans.

Par Hassan Bentaleb