À la veille de la réforme annoncée du système de santé, on est en droit de se poser des questions concernant les réformes antérieures, leur pertinence, leur mise en œuvre et leur efficacité. Il s'agit, en fait et simplement, de contribuer à un débat censé être sociétal puisqu'il concerne un secteur aussi vital que celui de la santé et qui nous concerne tous surtout que la participation est dorénavant un choix constitutionnel. Où faut-il démarrer l'histoire d'un système qui a connu des évolutions multiples dans tous les sens mais certainement peu cumulatives ?

Tenons-nous en aux deux dernières décennies et aux grandes questions de la gouvernance, du financement et de l'offre de soins, y compris l'exercice de la médecine. Il y a lieu de souligner, de prime abord, que le système de santé évolue dans un contexte marqué par la rareté des ressources, reparties de manière disparate sur le territoire national, et la montée en puissance des attentes d'une population de plus en plus exigeante. Ce qui suscite inéluctablement plus de performance. La réforme devra chercher d'abord plus de santé en contrepartie des ressources engagées, plus de qualité et surtout plus d'équité. Avec la loi-cadre sur le système de santé et l'offre de soins, promulguée en 2011, la responsabilité de la protection de la santé a été confirmée comme étant de la responsabilité de l'Etat et de la société. La contribution des individus, de la société civile, des médias, des entreprises en font partie. La vision de départ était d'organiser le système de santé, de créer les synergies nécessaires entre les grandes composantes du système et de mettre en place les instances de concertation visant une réelle démocratie sanitaire. Sept ans après, les réalisations sont timides en ce sens que les seules avancées concernent l'offre de soins publique dorénavant et partiellement traduite en schémas régionaux d'offre de soins excluant le secteur privé.

Les instances de concertation les plus importantes n'ont pas encore vu le jour. Encore moins la Charte nationale de la santé, commanditée par la lettre royale de 2013. Par ailleurs, et quelle que soit la configuration administrative envisagée et le rôle des acteurs, il y a lieu d'observer la séparation de certaines fonctions, l'exhaustivité des fonctions de santé publique et le renforcement du rôle de l'Etat en tant que régulateur et stratège voire incitateur. Par rapport au financement, la loi 65-00 promulguée en 2002 a jeté les bases de la couverture médicale de base dans la perspective d'un financement plus solidaire. L'enjeu consistait à développer un système de santé suffisamment financé, solidaire, tout en garantissant sa pérennité et la disponibilité des services de qualité. À ce jour, la situation du financement est marquée par la faiblesse des dépenses globales de santé (5,8% du PIB en 2013 contre 6,2% du PIB en 2010), l'importance des dépenses directes des ménages (50,7% des DGS hors contributions à l'assurance maladie en 2013 contre 54% en 2010) et la faiblesse des dépenses publiques de santé (4,8% du budget général de l'Etat en 2013 contre 5,5% en 2010 soit 1,4% du PIB). À cela s'ajoute la faiblesse des ressources contributives du fait que 39% de la population reste non couverte, essentiellement les indépendants dont la fragmentation de la population rend l'extension plus délicate. N'oublions pas non plus que le budget de fonctionnement est grevé par la masse salariale et que l'exécution du budget d'investissement reste mitigée.

Concernant l'offre de soins, s'il y a une « nette amélioration des indicateurs de santé », les soins de santé au Maroc sont généralement perçus comme étant d'une qualité insuffisante et répondant peu aux attentes des populations. Les disparités entre régions, en infra-régional et entre milieux de résidence sont notoires. La faible attractivité des hôpitaux publics pour les solvables diminue énormément leur capacité d'autofinancement. Par ailleurs, la refonte du texte de loi relatif à l'exercice de la médecine était le fruit d'une réflexion autour de plusieurs motifs notamment une évolution jugée timide de l'offre privée de soins à cause du niveau d'investissement dépassant les seules possibilités des médecins, les différentes formes d'exercice illégal et les nouvelles opportunités du partenariat public-privé. Avons-nous vraiment avancé, avec toutes ces questions, dans la quête de la réduction des disparités dans l'offre de soins ? L'appel à une réforme urgente et en profondeur en est la réponse claire. Il est évident que si des choix ont été faits, on ne peut aucunement dire qu'ils ont été exploités à fond, ni mis en œuvre complètement. Faire aujourd'hui d'autres choix est possible, mais la question de la performance dans le déploiement risque de compromettre n'importe quel choix. Un cadre de redevabilité plus serré reste de mise. En attendant, la population marocaine paye le prix fort.

Dr Abdelmajid Sahnoun
Docteur en médecin et diplômé de l'Institut supérieur de l'Administration