C'est le premier échelon du système de santé. Les établissements de soins de santé primaires qui favorisent le contact entre les malades et les services structurés de soins jouent un rôle décisif pour la mise en place de la couverture sanitaire universelle.

Durant les dernières décennies, leur nombre a considérablement augmenté. Il est passé de 394 centres en 1960 à 2.600 actuellement. En 1980, le ratio était d'un établissement par 17.000 habitants contre un pour 12.000 habitants en 2013, sachant que la population a progressé de 20 à 33 millions durant la même période.

En dépit de « ce développement quantitatif, ces établissements sont restés sous-utilisés et peu attractifs », conclut l'Observatoire national du développement humain (ONDH), qui a mené une évaluation triangulaire de ces centres (voir encadré).

L'un des aspects qu'il a examiné porte sur la performance de ces établissements, à travers des indicateurs de production et de productivité (nombre des actes, taux d'utilisation, taux de couverture...). Il en ressort que les taux de la consultation curative étaient relativement faibles dans les établissements sélectionnés pour cette évaluation. Ces niveaux varient peu en fonction des centres (entre 0,71 et 0,99 nouveaux cas par an et par habitant).
« La charge moyenne de travail par médecin et par jour variait entre 25 consultations à Mediouna, un des centres les plus performants, et 64 à Laaoumra, un centre très peu performant ».

La couverture en accouchements réalisés dans des centres de santé par rapport aux naissances attendues dans leurs circonscriptions varie également de 10% à Laaoumra à 131% à Bir Tam Tam. Néanmoins, ces données ne permettent pas de distinguer les performances réelles des établissements en matière de qualité des prestations fournies, selon l'ONDH. D'où l'importance de l'approche adoptée par cet observatoire, axée sur la dynamique interne au sein des centres de soins et leurs relations avec la communauté.

Selon ce rapport d'évaluation, « le facteur qui est apparu primordial est la personnalité du médecin-chef ». Ce dernier « définit avec les équipes les objectifs à atteindre pour les programmes de santé et interagit avec la population ». Résultat : « ce cercle vertueux renforce l'estime de soi des équipes et leur motivation ».

D'autant que pour les populations, « la performance des centres est essentiellement liée à leur capacité de répondre à leurs problèmes de santé ». Selon les retours des échantillons des populations interrogées dans le cadre de cette évaluation, « la priorité concerne l'accueil respectueux, rapide, la fourniture du traitement... ». C'est ce qui explique les résultats de certains centres au niveau du concours qualité mené par le ministère de la Santé depuis 2007.
Il s'agit d'une « démarche méthodique qui essaie de concilier les principes du management de la qualité à la multiplicité des outils à travers une révision continue des processus internes pour une meilleure gestion des ressources et un ciblage des interventions ». Par exemple, « les faibles taux de consultations curatives médicales à Laaoumra et Ras El Ain, ayant un score bas au concours qualité, sont probablement liés à l'insatisfaction de la population vis-à-vis de leurs centres de soins ».

Les médecins sont différents en fonction des jours, provenant d'un autre établissement pour Ras El Ain, avec un taux d'absentéisme chronique d'un des deux médecins à Laaoumra, fait-on savoir. En face, « bien que le centre de soins de Sbaayoune ait un faible rang au concours qualité, le taux de contacts médicaux par habitant est au-dessus de la moyenne nationale et plus élevé que celui du Centre de Mediouna ».

Pour l'ONDH, cela pourrait s'expliquer par le fait qu'au niveau de Médiouna, il existe plus d'opportunité d'offres de services, notamment du secteur privé, en plus de la proximité de Casablanca. S'y ajoute le fait que la population de Sbaayoune a un niveau socioéconomique faible et n'a pas d'autres choix que de recourir aux services publics de proximité. Les horaires de travail adoptés par les médecins de ce centre sont également un élément favorisant un recours plus élevé de la population.

C'est dans cette logique que le rapport d'évaluation souligne le rôle décisif des aspects autres que les données chiffrées. Il s'agit essentiellement de la perception de la qualité des services par la population, l'interaction du personnel soignant... Pour les rédacteurs de ce rapport, « les chiffres estompent parfois la complexité des dimensions qui font d'un centre un établissement performant ».

Modèle d'évaluation

Au-delà de la démarche d'évaluation basée sur les indicateurs de production, celle adoptée par l'ONDH dans le rapport dédié aux centres de soins de santé primaires est basée sur la triangulation. Les éléments pris en compte sont, d'une part, « des données quantitatives collectées dans 7 centres sélectionnés sur la base de leurs classements au concours qualité », et d'autre part, « des données qualitatives obtenues lors d'entretiens menés auprès du personnel soignant, des gestionnaires et de la communauté ». Objectif: « identifier les éléments contextuels susceptibles d'expliquer le niveau de performance de ces centres ».

Repères

• 2.600 centres de soins de santé primaires actuellement au niveau national ;
• 394 centres de soins de santé primaires en 1960 ;
• 1 établissement pour 12.000 habitants en 2013 ;
• 7 centres de soins de santé primaires sélectionnés pour l'évaluation de l'ONDH.

M.A.M.