Le projet de loi n° 131-13 relatif à l’exercice de la médecine, soumis par le président de la Chambre des Représentants pour avis au Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE), ne répond pas, à lui seul, aux objectifs d’une politique nationale de santé intégrée, socialement équitable et économiquement viable. C’est là l’un des constats essentiels du Conseil émis dernièrement dans l’avis de cette institution.

Dans l’examen de ce projet de loi, le CESE a fait plusieurs constats préliminaires. Il estime que le système de santé actuel est déséquilibré et peu efficace. Le secteur public demeure le premier prestataire de soins avec plus de 2/3 de la capacité litière totale, 57,5% des médecins et 64% des médecins spécialistes répartis sur 147 hôpitaux et 2.759 établissements de soins de santé de base, mais connaît paradoxalement une sous-utilisation et de nombreux problèmes :

• une pénurie très importante en ressources humaines :
• des problèmes d’accessibilité géographique et financière aux services ;
• de corruption ;
• de qualité des services, y compris d’hygiène et de sécurité des établissements.

Il souffre également d’une gouvernance centralisée à l’excès et d’une résistance interne à la mise en œuvre de la régionalisation.

Défaillances flagrantes à tous les niveaux

L’offre de soins privée, a connu un développement rapide, lors des dix dernières années. Le nombre des cliniques privées est de 332 avec une capacité d’environ 8.400 lits4, soit 23% de la capacité litière totale. Le nombre de cabinets privés de consultations et de diagnostic est passé de 2.552 en 1991 à 7.310 en 2011. Cependant, la répartition de l’offre de soins privée sur l’ensemble du territoire accuse un important déséquilibre entre milieu rural et urbain et entre les régions et reste concentrée dans les grandes agglomérations urbaines : 52% des cliniques se trouvent dans les grandes villes.

Le secteur médical privé à but non lucratif, et le secteur médical, à financement social ou solidaire de type mutualiste ou relevant de la CNSS, a vu son développement freiné par la législation, notamment la loi 65.00 relative à l’assurance maladie obligatoire.

• La densité médicale n’est que de 6,2 médecins pour 10.000 habitants contre 11,9 Tunisie, 12,1 Algérie et 51,6 en Espagne ;
• Le rapport nombre de lits par médecin est de 3,1 alors qu’il est de 1,6 dans les pays de l’OCDE. 65 ;
• Le rapport nombre de lits par infirmier est de 1,3 alors qu’il est de 0,8 dans les pays de l’OCDE. 75 ;
• Le rapport de nombre de lits par habitant dans le secteur public est de 0,6, contre 2.1 en Tunisie et 7 dans les pays de l’OCDE ;
• Le programme gouvernemental fait état d’un manque de plus de 6000 médecins et plus de 9000 infirmiers, pour couvrir notamment les besoins des hôpitaux ;
• Les missions de santé publique sont inégalement réparties entre les secteurs public et privé et les deux secteurs se développent de manière dichotomique et non complémentaire.

Le secteur public a une mission sociale à remplir, il se doit de couvrir le territoire, de traiter toutes les pathologies quel que soit leur coût, de traiter tous les patients quelle que soit leur capacité financière. Le secteur médical privé, à but lucratif ou non lucratif, n’a quant à lui pas de mission de santé publique à remplir. Le secteur privé de santé n’est pas régulé par le ministère de la Santé.

Les dépenses de l’AMO bénéficient d’abord au secteur privé

Le financement de la santé dépend essentiellement des dépenses directes des ménages qui représentent 53,6% des dépenses totales de santé (40% en Tunisie, 20,7% en Espagne, 19% dans les pays de l’OCDE). Les recettes fiscales nationales et locales contribuent à raison de 25,2% au financement de la santé, et uniquement 18,8% de ce financement proviennent de la couverture médicale de base. Or cette proportion élevée de paiements directs peut avoir des conséquences désastreuses sur les ménages. L’Organisation Mondiale de la Santé considère que le taux de paiements directs devrait tomber sous la barre des 15 ou 20% des dépenses totales de santé, pour que l’incidence de catastrophe financière devienne négligeable.

En 2013, 89,2% des dépenses de l’AMO ont bénéficié au secteur privé et uniquement 10,8% au secteur public.
La couverture médicale de base est encore faible : Selon les données de l’ANAM, 33% de la population totale bénéficient d’une couverture par l’AMO, et 28% sont assurés dans le cadre du RAMED.

• 75% des affiliés au RAMED ont déclaré, dans une enquête d’opinions menée par l’ANAM, ne pas être satisfaits des soins ;
• 39% de la population ne disposent pas encore de la couverture médicale de base.