Le Maroc a profondément changé ces dernières années. Ces changements transforment radicalement le paysage dans lequel opère le secteur de la santé. Les appels à la réforme dérivent de changements profonds dans le profil des besoins en santé et dans celui des attentes vis-à-vis du système de santé, ainsi que des insuffisances manifestes du modèle du système en place. Ces changements impliquent que la façon d’organiser le secteur, pour effectifs qu’ils aient pu être dans une phase précédente, n’est plus appropriée pour les défis d’aujourd’hui et des années à venir. La Constitution de 2011, qui inscrit le droit d’accès aux soins comme droit fondamental, est la traduction politique de la nécessité de la modernisation du secteur santé dans un environnement en mutation.

Le droit à la santé

Le secteur de la santé ne peut plus rester le même depuis la promulgation de la Constitution de 2011. La loi 65-00 de 2002 sur la couverture médicale de base affirmait dans son préambule que : «La protection de la santé implique pour l’Etat, l’engagement d’assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l’ensemble des citoyens à titre individuel et collectif, l’organisation d’une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire et de garantir l’accès aux soins à toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé... afin de concrétiser l’engagement de l’Etat, qui consacre le principe du droit à la santé.»

Mais en 2011, la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins définissait avec plus de spécificité les principes de la responsabilité de l’Etat et les droits et devoirs de la population et des usagers. Elle traduisait ces principes en termes de responsabilités de l’Etat pour l’offre des soins, en termes de contenu et en termes de schémas régionaux.

Mais la reconnaissance suprême du droit à la santé relève de la Constitution de 2011 qui fournit une perspective très riche sur la responsabilité de l’État dans ce domaine. Elle affirme le droit fondamental à la vie (article 20) à la sécurité (article 21) et à l’intégrité physique et morale des personnes (article 22). Elle protège la famille (article 32), elle donne aux pouvoirs publics la responsabilité d’aider les jeunes à s’insérer dans la vie active (article 33) et à traiter et prévenir la vulnérabilité (article 34).

L’article 31 de la constitution précise que «L’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens disponibles pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir du droit : aux soins de santé, à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l’Etat, … à l’accès à l’eau et à un environnement sain, au développement durable».

L’article 154 confirme que «les services publics sont organisés sur la base de l’égal accès des citoyennes et citoyens, de la couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations (…) Ils sont soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de responsabilité, et sont régis par les principes et valeurs démocratiques consacrés par la Constitution».

La reconnaissance du droit à la santé pour tous les Marocains, conséquence logique des revendications citoyennes liées au mouvement du printemps arabe, s’inscrit dans la continuité des réformes initiées par les pouvoirs publics à caractère sociales et économiques : la loi 65-00 sur la couverture médicale de base de 2002, l’Initiative nationale du développent humain (l’INDH) lancée en 2005, la loi 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins de 2011, et en 2013, à la suite de la nouvelle constitution, la généralisation du RAMED, le régime d’assistance médicale. Faire de cette reconnaissance du droit à la santé une réalité dans le quotidien de tous les habitants du Maroc, est la véritable raison de la réforme qui est entreprise aujourd’hui. Pour le Maroc il s’agit d’un enjeu majeur. La capacité de réformer en profondeur le système de santé constitue en effet un test pour la démocratie et la solidarité.

Cette nouvelle réforme cherche à répondre de façon équilibrée à différentes exigences :

1. Centrer les soins sur les problèmes et les attentes des gens, lutter contre les exclusions et promouvoir la santé
2. Anticiper les réponses aux défis pour la santé des mutations de la société marocaine
3. Construire un système durable et efficient

Au cœur de cette réforme se situe la volonté de réaliser concrètement le droit à l’accès aux soins et à la santé pour tous les marocains, en prenant en considération l’ensemble des déterminants de la santé, tout en construisant un « bon » système de santé performant, en mesure d’assurer la pérennité du changement attendu.

La nouvelle constitution et l’affirmation du droit à la santé qu’elle consacre n’est pas la seule opportunité pour préparer le système de santé marocain de l’avenir. La nouvelle réforme doit aussi réaliser des synergies et contribuer à l’avancement des politiques de régionalisation.

Cela doit donner un nouvel élan à l’organisation de la proximité et à la participation des populations tout en décongestionnant un processus décisionnel très centralisé.

Pour réussir, cette volonté de réforme et de modernisation du secteur de la santé doit être appropriée par les acteurs du système et faire l’objet d’un consensus social afin de vaincre les résistances au changement et de gérer les intérêts divergents des intervenants.

Les perspectives proposées s’articulent autour de trois grands axes qui font écho aux mouvements de réforme dans la plupart des pays à haut ou à moyen revenu :

1. Assurer la protection des populations : agir contre les menaces (anciennes et nouvelles) sur la santé de la population marocaine par une politique volontariste sur les déterminants de la santé
2. Avancer vers la couverture universelle : assurer l’accès de tous à un système de soins de proximité, et réorganiser les solidarités : éliminer les barrières financières à l’accès et éviter que les ménages engagent des dépenses catastrophiques pour pouvoir se soigner
3. Gouverner l’ensemble du système de santé (public et privé, formel et informel) : passer d’un système commandé et contrôlé par le haut (le mode «command and control»), vers un système basé sur la régulation et la négociation (le mode « steer and negotiate»). Cela implique de passer d’une focalisation excessive sur les mécanismes administratifs à l’utilisation d’incitatifs, à la participation et à la transparence avec pour finalité un bon système de santé.

Quelles sont les caractéristiques de ce bon système de santé ?

• Améliorer la santé et l’équité en santé
• Etablir un équilibre entre la réponse donnée aux besoins en santé et celle donnée aux attentes des gens.
• Assure la couverture universelle, c’est à dire à la fois l’accès universel aux soins de santé de qualité et la protection financière des utilisateurs
• S’occupe de la santé des populations, en agissant sur les déterminants de la santé et en protégeant les citoyens et les communautés contre ce qui menace la santé ;
• Anticipe les menaces à la santé et gère les situations de crises;
• Réagit aux priorités sanitaires, avec un éventail équilibré et scientifiquement fondé d’interventions et d’activités curatives, préventives et de promotion de la santé.

Bonne organisation

Il rend accessible à tous, des services de proximité :

• Qui connaissent la population pour laquelle ils sont responsables;
• Que les gens connaissent et dans lesquels ils ont confiance;
• Qui peuvent résoudre leurs problèmes et les référer vers des services spécialisés en cas de besoin;
• Qui assurent la continuité et la globalité des soins;
• Qui fournissent des soins intégrés, efficaces et ne créent pas de risques indus pour les patients ;

Il est constitué par des réseaux de services (de première ligne et de recours) :

• Qui ont défini des liens clairs, transparents et effectifs entre eux ;
• Qui ont une responsabilité d’ensemble pour la santé d’une population bien définie

Le financement et les modalités de paiement sont organisés de façon à appuyer la progression vers la couverture universelle :

• En assurant un niveau de financement suffisant;
• En se basant sur le pré-paiement et le partage des risques pour éliminer les barrières à l’accès et garantir la protection financière de tous contre les dépenses catastrophiques
• En trouvant un équilibre entre l’élargissement progressif de la gamme de services offerts, l’extension progressive de la population couverte, et la réduction progressive des paiements directs des ménages.

La liste de tous les intrants qui participent à un bon système de santé est longue, toutes les pages de ce journal ne suffiront pas à les passer tous en revue, tout au plus nous n’avons fait ici de retracer quelques éléments pertinents susceptibles de mieux éclairer les lecteurs sur la nouvelle reforme du système sante de notre pays qui est en marche depuis la nomination du professeur Louardi au poste de ministre de la Santé.

La modernisation du système de santé est nécessaire à la santé des populations marocaines qui ont droit aux soins de qualité, à l’accès aux médicaments, aux compétences avérées dans le domaine de la pratique médicale et infirmière. Pour promouvoir l’intégration de la santé dans toutes les politiques, le secteur de la santé doit apprendre à travailler en partenariat avec les autres secteurs. Il sera impératif de rechercher ensemble l’innovation au plan des politiques, des mécanismes et des instruments novateurs ainsi que de meilleurs cadres réglementaires. Cela exigera que le secteur de la santé se tourne vers l’extérieur, s’ouvre aux autres et se dote des connaissances, des compétences et du mandat politique nécessaires. Cela passe également par une amélioration de la coordination et par la recherche d’un appui au sein du secteur de la santé lui-même.

Écrit par Ouardirhi Abdelaziz