Comme dans tous les pays du monde, le système de santé du Maroc présente des atouts et des faiblesses. Des progrès indéniables ont été accomplis ces dernières décennies en matière de santé ; mais de très nombreux problèmes restent posés, et de nombreuses insuffisances grèvent encore l’efficacité et la performance du système de santé marocain.

De nombreuses questions se posent : Quelle médecine voulons-nous pour les Marocains ? Quels choix ? Quel financement ? Soins préventifs ou curatifs ? Pour répondre à toutes ces questions et tant d’autres, le ministère de la Santé organise au mois de Juillet prochain un colloque national santé.

L'accessibilité aux soins, la justice sociale, l'équité et la solidarité constituent les principes fondamentaux de la politique nationale en matière de santé et de population. La protection et la promotion de la santé visent notamment la réduction des inégalités choquantes et pénalisantes dont les premiers à souffrir sont celles et ceux qui sont pauvres, les populations et catégories vulnérables. Le professeur Louardi a placé la santé pour tous comme priorité dans son agenda. L'unicité du système de santé doit être réaffirmée par l'intégration cohérente de l'ensemble des intervenants : public et privé. L'amélioration de l'efficience des services de santé exige la refonte du dispositif organisationnel, l'élaboration et la mise en œuvre de stratégies adaptées et la valorisation des ressources humaines et matérielles. Les objectifs à atteindre en vue d'une plus grande pertinence et performance du système de santé doivent s'articuler autour des pôles majeurs liés respectivement à la consolidation de la régionalisation, l'effectivité de l'intersectorialité, le développement d'un système fiable d'information, cimentés par la formation, notamment continue, et la communication.
Toutes ces mutations profondes nécessitent une adaptation de notre système de santé

Au lendemain de l’indépendance : un désert sanitaire

Au lendemain de l’indépendance nationale en 1956, le départ massif des Français avait créé une situation de crise et plus particulièrement au niveau du ministère de la santé.
Nos ressources humaines en médecins et infirmiers étaient insignifiantes et ne pouvaient, de ce fait, répondre aux nombreux besoins de soins de notre population qui était estimée à plus de 12 millions d’habitants.

Durant cette époque marquée par la faiblesse des ressources humaines, il était exclu de parler de performances sanitaires. Le nombre de médecins se compte sur le bout des doigts de la main, idem pour les infirmières.

Mais à coté de ce tableau sombre, il y avait une lueur d’espoir, un rayon de soleil qui venait réchauffer de sa chaleur apaisante, réconfortante et stimulante la place privilégiée accordée en son temps à la notion de solidarité collective dont faisaient preuve nos concitoyens.
Cette solidarité traduisait en fait un sentiment noble, une culture, une éducation, des principes qui étaient en cette période autant d’éléments qui exprimaient un sentiment d’équité sociale auquel avait toujours aspiré le peuple marocain.

Une évolution très lente

La première conférence nationale sur la santé organisée en Avril 1959 sous la présidence effective de Feu S.M. Mohammed V, allait marquer la naissance du système national de santé au Maroc.
C’est au cours de cette 1ère conférence sur la santé que furent énoncés les principes qui constituent les pierres angulaires de la politique sanitaire au Maroc depuis plus de 53 ans.
Deux déclarations de cette conférence illustrent l’orientation générale de cette politique "La santé de la nation incombe à l'Etat" "Le Ministère de la Santé publique doit en assurer la conception et la réalisation".

Il y a eu un autre événement tout aussi important 31 ans plus tard, c’est le Colloque national sur la santé au Maroc : «le développement sanitaire au Maroc, réalités et perspectives», Ouarzazate 13-16 juillet 1992». Lors de ce colloque auquel ont pris part presque 1200 personnes qui ont assisté à 16 commissions qui ont traité de thèmes divers.
Autre événement, c’est le Colloque national sur le droit à la santé, organisé à Rabat le 28 février 2008, qui n’a pas eu l’impact attendu, ni les résultats escomptés.

C’est ce qui me pousse aujourd’hui à penser et à dire que ces deux colloques ne resteront pas dans les mémoires, ni dans l’histoire, je craints fort bien que tous les travaux, débats, questions et recommandations des différentes commissions ne restent lettre morte au fond des tiroirs.

Le temps du changement

Les différents changements enregistrés au Maroc : nouvelle constitution, nouveau gouvernement, nouvelle politique de santé, financement (AMO- RAMED), régionalisation, Les changements enregistrés à l’intérieur et autour du système de santé, et les enjeux auxquels il est confronté rendent une réforme nécessaire et opportune au Maroc. Le professeur Houcine Louardi n’a pas attendu longtemps pour agir au moment où il y a une absence d’un itinéraire clair, aucun programme national de santé, c’est à croire que tous les ministres qui se sont succédé n’étaient préoccupés que par une seule et même chose : marquer de leur sceau leur passage à la tête du ministère de la santé.

Il revient maintenant au nouveau ministre de relever les défis liés à cette complexité en tirant profit de l’environnement politique particulièrement favorable eu égard à la place qui est accordée aux citoyens dans la nouvelle constitution, où la santé est considérée comme un droit fondamental pour tous.

Ce droit est consacré par la nouvelle constitution surtout, dans ses article 21 – 31 et 34.
Le Maroc place l’homme au centre de ses préoccupations fidèle à son choix irréversible de construire un Etat de droit démocratique, ayant pour fondements les principes de participation, de pluralisme et de bonne gouvernance indispensables à une société solidaire où tous les citoyens jouissent de la sécurité, de la liberté, de l’égalité des chances, du respect de leur dignité et de la justice sociale.

Etat sanitaire : la situation actuelle

Il est évident que le colloque que va organiser le ministère de la santé au mois de juillet prochain, s’attachera à présenter la situation sanitaire de notre pays, mettant en exergue les réalisations et acquis, et les failles, les lacunes, les erreurs.

Les problèmes sont innombrables, ils concernent tous les domaines, c’est pourquoi le nouveau ministre de la santé, le Professeur Louardi a tenu à présenter la situation actuelle avec ses forces et ses faiblesses et qu’ à partir des données, il esquisse des solutions, en prenant comme référence la réforme qu’il a mis en route et qui est en cours d’application sur le terrain.
Les principaux acquis dans le secteur de la santé se rapportent à la maîtrise et l’accompagnement des transitions démographique et épidémiologique. La première est appréciée à travers 2 indicateurs : le taux d’accroissement démographique qui, en 50 ans, a connu une baisse considérable passant de 2.58 en 1960 à 1.05 %, au même titre d’ailleurs que le taux de fécondité qui est passé durant la même période de 7 enfants à 2.2 enfants par femme. Ces deux indicateurs nous montrent bien que le Maroc a achevé sa transition démographique, ce qui, d’un côté, lui permet de maîtriser son développement ainsi que sa planification territoriale, mais l’expose par ailleurs à de nouveaux défis en rapport avec la transformation de la pyramide des âges et la forte urbanisation.

Quant à la deuxième transition, elle est de nature sanitaire et épidémiologique et s’est traduit par un gain de 28 ans en espérance de vie, ce qui traduit le fait que les marocains désormais succombent plus à cause des maladies chroniques et des traumatismes qu’à cause des maladies transmissibles qui ont d’ailleurs été éradiquées ou éliminées en majorité.
La prédominance des maladies chroniques et des traumatismes dont la charge de morbidité est estimée respectivement à 56% et 11 % au Maroc, nous obligent en tant que décideurs et planificateurs de tenir compte d’au moins 2 observations :
La première c’est qu’elles sont déterminées essentiellement par le comportement humain (modes de vie, conduites …) sur lequel les politiques et les stratégies ont peu d’impact.
La seconde observation est liée aux dépenses énormes que supposent la prise en charge de ces maladies chroniques et ces traumatismes qui est coûteuse et durable. C’est pour cela que nous disons que toute réforme de santé doit nécessairement être accompagnée d’une réforme du financement.

L’autre acquis considérable du Maroc en matière de santé se rapporte à l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle 112 pour 100.000 naissance vivante en 2010 contre 359 en 1980 et la mortalité infanto juvénile 36.2 % en 2010 contre 138 % en 1980. L’importance de cet acquis c’est qu’il soit lié au développement et aux droits humains puisqu’il est question des objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement et dont le compte à rebours s’arrête en 2015.

Enfin nous pouvons considérer que le Maroc est parmi les pays qui disposent d’un bon système de surveillance sanitaire et qui est amené, bien sûr, à se renforcer avec l’avènement du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005.

Bonne gouvernance

Maintenant, l’identification des défis peut être envisagée de plusieurs manières, nous avons choisi de les présenter selon le rôle des pouvoirs publics qui est de faciliter l’accès aux soins préventifs, curatifs et promotionnels. Or si le Maroc a pu instaurer depuis longtemps une politique de prévention assez efficace, il a toujours du mal à assurer aux citoyennes et citoyens marocains un accès aux soins appropriés. Notre politique, en matière de soins curatifs, se limitait à un débat sur l’extension de l’offre de soins, or comme vous le remarquer, c’est un domaine où on accuse un grand retard aussi bien au niveau de la disponibilité de l’offre ou de la suffisance et la qualité des services. Notre premier grand défi en matière de santé est sans aucun doute lié à la difficulté d’accès aux soins. Ce n’est donc pas un hasard si le rapport du cinquantenaire pour le développement l’ait identifié parmi les 5 nœuds du futur au Maroc à côté du savoir, de l’économie, l’inclusion du développement et la gouvernance.
Le secteur de la santé est à la fois un secteur social et secteur de services, le rôle des ressources humaines y est fondamental. Nous ne pouvons envisager aucun développement de ce secteur sans leur mobilisation. Or, malheureusement, c’est à ce niveau que le bât blesse, nous sommes dans une situation de déficit qui nous met à côté de pays comme le Yemen, le Djibouti et d’autres pays qui ne sont pas au même niveau de développement que le Maroc. C’est pour cela que les ressources humaines de santé constitueront pendant longtemps le Tendon d’Achille de notre système de santé.

Comme je l’ai dit avant, le financement est certes insuffisant comme vous le remarquer mais il est davantage par rapport à ce qui adviendra puisque la demande de soins et la consommation médicale ne font qu’augmenter au même titre que les ALD et les ALC.

Avec l’avènement du printemps arabe, la population marocaine a rompu le silence pour nous dire dans la rue qu’elle n’est pas satisfaite de notre système de santé et de nos services. Nous avons une mauvaise image auprès de la population et une mauvaise presse dans les médias, si nous ne corrigeons pas cela, quelle soit l’importance des investissements dans la santé, ils ne contribueront pas à la paix sociale.

Enfin, je considère que parmi tous ces défis, celui de la bonne gouvernance est le plus important parce qu’il facilite la résolution des autres. Or la gouvernance d’un secteur social et de service qui souffre de manque dans ses ressources stratégiques n’est pas à la portée de chacun de nous. C’est pour cela que nous devons chercher cette bonne gouvernance dans la transparence, le partenariat et la mutualisation des efforts de l’ensemble des acteurs de notre système de santé.

Insuffisances et défis

Pour illustrer ses propos sur la difficulté d’accès aux soins, le ministre de la santé a tenu a rappeler que le citoyen marocain visite le médecin (généraliste ou spécialiste) moins d’une fois par an (0.76), contre 1.7 fois en Tunisie et 6.5 fois dans les pays de l’OCDE. Tous secteurs confondus, le Maroc dispose d’une capacité hospitalière d’accueil de 1.1 lits pour 1000 habitant, ce chiffre est doublé en Tunisie et multiplié par 7 dans les pays de l’OCDE. L’accès des marocains à l’hospitalisation est 2 fois à 5 fois moindre que dans les pays de l’OCDE, de même pour la césarienne qui est un geste souvent salvateur, elle est à 7.9 % au Maroc contre presque 26 % dans l’OCDE et ce malgré les progrès réalisés ces dernières années puisque nous sommes passés de 5.4 % en 2003 à 7.9 % en 2010. Accès aux Médicaments : 400 DH/habitant contre 5000 DH/habitant OCDE.

L’accès à la technologie médicale pose le même problème de même que l’accès aux médicaments est plus de 10 fois moindre au Maroc que dans la moyenne des pays de l’OCDE. L’accès aux soins curatifs est un vrai problème au Maroc et son acuité va augmenter après l’avoir consacré comme un droit dans la nouvelle constitution.

La pénurie des ressources humaines

Une des explications de la difficulté d’accès aux soins se rapporte au déficit en ressources humaines que connaît le Maroc et ce quel que soit l’indicateur utilisé. C’est un déficit aigu puisque nous disposons de moins de 2.3 professionnels de santé par mille habitants, nous avons besoin de près de 9000 infirmiers et 6000 médecins.
Ressources hospitalières, nous disposons de 3.1 lits/médecin Contre 1.6 [OCDE] et de 1.3 lit/infirmier contre 0.75 lit l’OCDE. Aussi bien notre densité médicale que nos ratios de lits par médecin et par paramédicale ne répondent pas aux normes minimales.

Capacité de formation limitée

Malgré le dédoublement des effectifs des infirmiers en formation dans les IFCS et l’avènement de l’Initiative 3300 médecins à l’horizon 2020, notre capacité de recrutement reste limitée, à peine 2.000 poste / an.
Et c’est malheureusement les zones éloignées et le milieu rural qui en pâtit. Les solutions apportées jusqu’à présent ne permettent pas de relever ce défi.

Financement insuffisant

Nous sommes conscients que le Maroc est un pays qui n’est pas riche, mais la santé est un choix de société. D’autres pays ont choisi d’en faire une grande priorité et de lui allouer les ressources nécessaires. La Tunisie et l’Algérie réservent plus du double de ce que réserve le Maroc à la santé en matière de financement que ce soit en part du PIB ou en per capita. Or en matière de santé, quand la solidarité ne joue pas, c’est les ménages qui payent les conséquences avec un grand risque d’appauvrissement, c’est ce que les spécialistes appellent « les dépenses catastrophiques ». Au Maroc les ménages supportent 57 % des dépenses totales de la santé, contre 40 % en Tunisie et 19 % dans l’OCDE, ce qui est un chiffre énorme et qui à lui seul peut limiter l’accès aux soins pour la population.

Centralisation des décisions

En 1999, l’OMS a mis en place un cadre d’analyse et de comparaison des systèmes de santé dans le monde, dans lequel elle a introduit pour la première fois une fonction appelée «stewardship» qui signifie administration générale du système, qu’elle a par la suite (2007) reformulé sous le nom de «gouvernance et leadership». L’OMS considère cette fonction comme garante de l’intérêt général et de l’efficacité et l’efficience de l’action de l’état gouvernant. La déclinaison de cette fonction de gouvernance dans la pratique se trouve confrontée à beaucoup de contraintes liées à l’organisation de la fonction publique fortement centralisée, à l’absence de traditions de formulation de politiques notamment pour les domaines d’actions intersectoriels, l’absence de cadre réglementaire organisant la relation entre le secteur public et privé et l’absence d’approche globale de la question de la santé. En effet la politique ne se limite pas à l’organisation des prestations de soins, elle comprend également l’action sur les déterminants de la santé et qui sont en majorité des déterminants sociaux.

Le droit à la santé : une priorité du gouvernement

Quant à notre contexte national, nous l’avons vécu ensemble et il faut avouer que la voie préconisée par le Maroc suite au Discours historique de Sa Majesté le 09 mars constitue une qui nous permet de disposer aujourd’hui d’une constitution qui protège les droits humains et consacre la transparence et la participation comme principes et lie la responsabilité à la reddition des comptes.

Le programme du gouvernement qui émane de cette révolution tranquille a fait de la santé un secteur stratégique du gouvernement et a mis l’accès aux soins, aux urgences et aux médicaments, ainsi que la santé de la mère et de l’enfant et la santé rurale au cœur de ses priorités.

Ainsi, la nouvelle constitution marocaine reconnaît 10 droits liés à la santé : 7 de nature sanitaire et 3 de nature organisationnelle. Les 7 droits de nature sanitaire sont :

• 1 / Droit à la vie [art. 20] qui comprend également la lutte contre les mortalités évitables
• 2 / Droit à la sécurité et à la protection de la santé [art. 21]
• 3 / Droit d’accès aux soins [art. 31]
• 4 / Droit à un environnement sain [art. 31]
• 5 / Droit à la couverture médicale (art. 31]
• 6 / Droit à la santé des personnes et catégories à besoins spécifiques [art. 34]
• 7 / Droit d’accès à des soins de qualité et à la continuité des prestations [art. 154]

Démocratisation des soins

Le droit à la participation est consacré dans la constitution marocaine :
« Les pouvoirs publics œuvrent à la création d’instances de concertation, en vue d’associer les différents acteurs sociaux à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques publiques». Art.13 «Les associations intéressées à la chose publique, et les organisations non gouvernementales, contribuent, dans le cadre de la démocratie participative, à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des décisions et des projets des institutions élues et des pouvoirs publics». Art.12

Engagement dans le programme du gouvernement [démocratie participative], des actions programmées pour la promotion de la participation sont effectives, d’autres vont être opérationnelles.

A court terme :

Programme de communication avec les citoyens :

• Programme «intidarats» (attentes) lancé le 05 avril 2012
• Colloque national sur la santé

A moyen terme :

• Mettre en place les commissions et conseils prévus par la loi cadre 34-09
• Conseil national consultatif de la santé
• Commissions nationale et régionales de l’offre de soins
• Comité national de veille et de sécurité sanitaire
• Permettre la participation des usagers aux conseils d’administration des CHU.

Dessiner le système de santé à 5 ans, à 10 ans et au-delà

Deux types d’intervention ont été identifiés : soit des actions de consolidation ou de renforcement des acquis, soit de nouvelles actions de développement. Un effort de regroupement nous permet de les présenter en 6 axes d’interventions prioritaires. 4 axes sont liés à la raison d’être du système de santé (de 1 à 4). Ils couvrent aussi bien les soins préventifs, curatifs et promotionnels et ils visent la population générale ainsi que les populations vulnérables ou à besoins spécifiques. Le 5e axe se rapporte à la maîtrise et au développement des ressources stratégiques du secteur qui sont au nombre de 3 : les RH, les RF et les médicaments et un axe spécifique à l’amélioration de la gouvernance.
La mise en œuvre de notre plan d’action sectoriel est organisé selon 3 groupes de mesures: des mesures d’urgence, qui sont au nombre de 55 et que nous avons déjà engagé dans le cadre de cette loi des finances 2012. Ce sont surtout des mesures de reprogrammation et de réorganisation des services qui tiennent compte des contraintes financières de la loi des finances 2012.

Les programmes : au nombre de 13 sont déclinés en 28 plans d’actions spécifiques, chacun ses objectifs quantifiés et ses actions. Tous ces plans et actions viennent décliner les 6 axes prioritaires identifiés.

Les 3e groupes de mesures se rapportent aux actions qui s’inscrivent dans la durée ou qui ont besoin d’un consensus national pour leur garantir une appropriation intergouvernementale. Ce sont donc des mesures de réforme : dans ce cadre entre le débat sur la couverture universelle, la fonction publique de santé, le partenariat public-privé etc. Pour ne pas assumer seul cette responsabilité, nous avons prévu l’organisation cette année d’un colloque national sur la santé pour aborder ces questions de fonds qui donnent de la visibilité à plus long terme (20-30 ans) et qui pourrait aboutir à l’élaboration d’une charte nationale sur la santé.

Une Charte nationale pour la promotion de la santé

A propos du colloque national de la santé, celui-ci se décline sous forme d’un forum de la santé auquel tout le monde participera, c’est-à-dire aussi bien les professionnels de la santé, le personnel administratif et de soutien, les partenaires, les syndicats, les ONG, la communauté, les malades, les citoyens… Pour le ministre de la santé le professeur Louardi, c’est un espace idoine qui permettra d’écouter tout le monde, permettre aux idées d’émerger, et les valider ensemble pour élaborer une véritable charte de santé qui sera le programme du ministère de la Santé. Le colloque est également destiné à présenter des propositions claires, de nature à renforcer les capacités de la structure médicale, sur tous les niveaux de la pyramide sanitaire, ainsi qu'à mettre en exergue les objectifs visés par le ministère de la santé, qui organise cette rencontre et le rôle que celui-ci pourra jouer dans le processus de développement de la santé nationale.

Il en sortira une charte nationale de la santé qui servira à définir les mesures et les engagements nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé, tout en définissant les priorités de la politique de santé et les moyens nécessaires pour atteindre les objectifs.
La charte santé, c’est aussi la mise en place d’un système de santé équitable, spatialement et socialement solidaire, garantissant l’accès de tous les citoyens à des services de santé de qualité. Le respect des principes fondateurs du code de la couverture médicale : égalité aux soins, solidarité et partenariat…

Mise en œuvre d’une politique nationale efficiente des médicaments qui réponde aux impératifs sanitaires et économiques, garantissant à l’État les moyens d’intervention dans les domaines vitaux et stratégiques.

Il faut espérer que ce colloque national de la santé qui se tiendra au mois de Juillet et grâce auquel une charte nationale de la santé verra le jour conformément aux attentes et vœux du ministre de la santé, le professeur Houcine Louardi, permettra au Maroc de mieux maîtriser son système de santé pour plus d’équité dans l’accès aux soins , aux médicaments et à la qualité des prestations médicales.

Écrit par Ouardirhi Abdelaziz