Point de vue

Les déserts médicaux ou inégalités territoriales en matière de répartition de l’offre de soins - Professeur Larbi Abid - Algérie - Avril

Résumé

Les algériens ont une perception très pessimiste de l’évolution de leur système de santé. Ils estiment qu’il n’y a pas assez de médecins et que ces derniers sont de plus en plus mal répartis sur le territoire. Selon le ministre de la santé le secteur public compte (en 2015), 40.000 médecins généralistes, 17.000 spécialistes et 120.000 paramédicaux.

Même si globalement les indicateurs de santé sont relativement bons, Le pays est cependant confronté à un défi majeur de santé publique lié aux fortes inégalités territoriales en matière de santé des populations et de répartition de l’offre de soins. Il existe, en effet, des zones sous médicalisées dans lesquelles les citoyens éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délais satisfaisantes.

Après une analyse de l’offre de soins dans les différentes régions du pays, tant dans le secteur public que dans le secteur libéral, nous présenterons les solutions proposées par les pouvoirs publiques pour y remédier et qui sont :

1. Appel à la coopération médicale étrangère et ce dès l’indépendance du pays ;
2. Augmentation de la formation tant des médecins généralistes que des spécialistes ;
3. Ouverture récemment de 3 facultés de médecine dans le Sud : Bechar, Laghouat, Ouargla ;
4. Service civil obligatoire pour les médecins spécialistes de durée variable selon les régions (1 à 4 ans) ;
5. Jumelage entre les hôpitaux universitaires et les hôpitaux du Sud et des Hauts-Plateaux.

Le produit de la formation des facultés de médecine algérienne est passé en revue pour certaines spécialités (gynécologie, chirurgie générale, radiologie, psychiatrie) dont nos hôpitaux sont dépourvus et qui font les beaux jours d’autres pays, de même que les motivations de la migration de cette denrée rare.

Même s’il n’existe pas de solutions miracles pour assurer une bonne répartition de l’offre de soins, une étude des politiques de régulation de l’installation des professionnels de santé dans des pays tels que le Canada, l’Australie, les USA et la Nouvelle Zélande voire même certains pays d’Europe qui ont mis en œuvre des politiques, peut nous permettre de tirer des enseignements.

A l’heure où la nouvelle loi sanitaire sera bientôt sur le bureau du conseil du gouvernement et du conseil des ministres, il faut peut être rappelé que les actions qui visent à assurer une bonne répartition géographique des soins ne constituent qu’un des très nombreux leviers d’une politique d’amélioration de la santé de la population, que l’accès à la santé ne passe pas uniquement par un accès physique à des professionnels de santé ou à des établissements de soins. La santé recouvre un champ bien plus large que le soin et dépend à la fois de l’éducation, des comportements alimentaires, de l’activité physique, du logement, etc.

1/Introduction

Les algériens ont une perception très pessimiste de l’évolution de leur système de santé. Ils estiment qu’il n’y a pas assez de médecins et que ces derniers sont de plus en plus mal répartis sur le territoire. Pourtant le système national de santé est organisé de manière à pouvoir prendre en charge les besoins de la population en matière de santé de façon globale, cohérente et unifiée dans le cadre de la loi sanitaire. Ses objectifs sont l’amélioration de la santé des populations, l’équité et la capacité de répondre aux attentes légitimes des populations.

2/Etat des lieux en Algérie

L’Algérie est un vaste pentagone de 2.381.741 km2 (plus grand pays d’Afrique), divisé en 48 wilayas et 1541 communes pour une population résidente de 39 millions d’habitants en 2015 dont 80 % vivant en milieu urbain avec une espérance de vie à la naissance de plus de 76 ans et un produit national brut (PNB) de 8310 $ par habitant et est dépenses de santé représentant 4,4% du PNB.

Même si les naissances en milieu assisté est de 95 %, le taux de mortalité néonatale est de 17/1000 naissances vivantes, la mortalité maternelle de 75 pour 100.000 naissances vivantes d’où la nécessité d’un programme de santé « mère-enfant » qui existe par ailleurs avec une sous-direction au ministère de la santé.

Sur le plan géographique, on distingue 3 grandes régions :

• Nord de l’Algérie (Tell) qui compte 25 wilayas, 4 % du territoire et 60 % de la population ;
• Les Hauts Plateaux qui compte 14 wilayas, 13 % du territoire et 30 % de la population ;
• Le Sud ou Sahara : qui compte 9 wilayas, 83 % du territoire et 10 % de la population.

Le nombre de lits d’hospitalisation dans le secteur public pour l’année 2015 est de 77000 lits soit un taux de près de 2 lits/1000 habitant. L’évolution de la densité du personnel de santé depuis l’indépendance montre une relative stagnation de la densité médicale depuis l’année 2007 et surtout une diminution importante de la densité paramédicale en rapport avec les départs en retraite, l’arrêt de la formation pendant un temps et le passage de la formation paramédicale au cycle universitaire (5 ans pour les sages-femmes et 3 ans pour les paramédicaux).

Evolution de la densité du personnel de santé, en Algérie depuis l’indépendance
(Pour 10.000 habitants)

Densité personnel de santé	1963	1999	2005	2007	2012
Médecins	0,4	8,5	10,3	12,0	12,1
Paramédicaux	3,3	28,9	27,2	29,3	19,5
Dentistes	0,13	2,6	2,7	3,1	3,1=
Pharmaciens	0,24	1,6	1,8	2,2	2,2=

Cette densité du personnel de santé varie considérablement entre les régions OMS : en Afrique, Méditerranée orientale, en Asie du Sud Est et Pacifique Oriental, on dénombre entre 2,3 et 5,8 agents de santé pour 1000 habitants contre respectivement 18,9 et 24,8 agents pour 1000 habitants en Europe et aux Amériques.

Couverture médicale  dans les régions OMS (pour 10.000 habitants en 2012)

Densité personnel de santé	Algérie	Afrique	Amérique	Asie du Sud-est	Europe	Méditerranée Orientale	Pacifique Occidentale
Médecins	12,1	2,5	20,4	5,5	33,3	10,8	15,2
Paramédicaux	19,5	9,1	71,5	9,9	84,2	15,9	19,5
Dentistes	3,1	0,4	-	0,7	5,0	1,9	-
Pharmaciens	2,2	0,6	6,9	4,2	6,0	5,2	4,4

En Algérie, même si globalement les indicateurs de santé sont relativement corrects, le pays est cependant confronté à un défi majeur de santé publique lié à de fortes inégalités territoriales en matière de santé des populations et de répartition de l’offre de soins :

• La région du Tell, la plus peuplée, dispose du plus grand nombre d’hôpitaux : 2 lits/ 1000 habitants ;
• La région des Hauts Plateaux, a le plus faible nombre de lits d’hospitalisation par habitant (1,5 lits/ 1000 habitants), faiblesse plus accentuée dans la région centre des Hauts-Plateaux (1lit/1000 habitants) ;
• La capacité hospitalière dans la région du Sud est également faible, 1,6 lits/ 1000 habitants, auquel il faut ajouter l’éloignement pour accéder aux services de santé.

Les cliniques médico-chirurgicales du secteur libéral qui disposent de 4720 lits sont également concentrées dans la région Nord, surtout dans les grandes villes siège de faculté de Médecine. La région Sud-Ouest, les deux plus grandes wilayas du pays (Tamanrasset et Illizi) ainsi que Naâma, Tissemsilt et El Bayadh en sont totalement dépourvues.

Ce déséquilibre dans l’offre de soins ne concerne pas seulement les structures de santé mais également la ressource humaine puisque 70 % des médecins spécialistes du secteur public sont concentrés dans les wilayas siège de villes de faculté de médecine, là où il y a déjà un nombre plus qu’appréciable de spécialistes hospitalo-universitaires. Sur les 6893 médecins spécialistes installés en cabinet, ils sont 2 fois plus nombreux dans la région Nord que dans la région des Hauts-Plateaux et 3 fois plus que dans la région Sud.

Les spécialités les plus attractives pour l’installation dans le secteur privé sont : La gynéco-obstétrique ; La pédiatrie ; L’ophtalmologie ; La médecine interne ; La radiologie ; La cardiologie. Le nombre de médecins généralistes installés en cabinet privé est légèrement moins élevé que celui des médecins spécialistes : 5742. La répartition par région montre une meilleure couverture au niveau du Nord : 1 cabinet / 5286 habitants suivie de la région des Hauts Plateaux 1 cabinet/ 8163 habitants et loin derrière arrive la région Sud qui ne dispose que de 1 cabinet/13606 habitants. Et comme pour les médecins spécialistes, c’est la région Sud-Ouest qui est la moins couverte : 1 cabinet /21719 habitants.

Même si le système de soins n’est pas le seul déterminant de santé, son rôle reste quand même prépondérant dans la prise en charge et la prévention des maladies. Une insuffisance quantitative et qualitative a un impact important sur la santé de la population.

Notre pays fortement centralisé, où le système de santé reste principalement géré, planifié, régulé et réglementé au niveau central, souffre ainsi de grandes disparités régionales en ce qui concerne les corps des médecins spécialistes. Lorsque les spécialistes sont disponibles, souvent les moyens mis à leur disposition sont en deçà des normes leur permettant d’effectuer leurs actes avec toutes les garanties d’efficacité et de sécurité. Dans beaucoup de cas, ces spécialistes ne font que des évacuations vers les hôpitaux du Nord, remettant en cause l’objet même de leur affectation dans ces hôpitaux : rapprocher les soins de l’usager de la santé. Ni ces médecins spécialistes, ni les gestionnaires de la santé (directeur de wilaya et directeur d’établissement hospitalier) ne sont toujours en mesure de réaliser les prévisions d’équipement en rapport avec les pathologies et les compétences de ces spécialistes.

Pour faire face à ces inégalités territoriales en matière de santé, les solutions proposées par les pouvoirs publiques ont été :

1. Appel à la coopération médicale étrangère ;
2. Augmentation de la formation tant des médecins généralistes que des spécialistes ;
3. Ouverture de facultés de médecine dans le Sud ;
4. Service civil obligatoire pour les médecins spécialistes de 1 à 4 ans selon un zoning ;
5. Jumelage entre les hôpitaux universitaires du Nord et les hôpitaux du Sud et des Hauts-Plateaux.

3/L’appel à la coopération médicale étrangère

A l’indépendance, l’Algérie a lancé en mars 1963, un appel à la communauté internationale :

• Avec la France, un protocole d’accord a été signé. Ce protocole consacrait la mission médicale française au Sahara qui devait assurait la continuité de l’action sanitaire avec un effectif de 71 médecins militaires. Mais en 1976, avec la dégradation des relations algéro-françaises, la France rapatrie définitivement tous les membres du service de santé ;
• La chine fut le 1er pays à répondre à l’appel lancé, en envoyant le 16 avril 1963 sa première équipe médicale composée de 23 praticiens affectés dans la wilaya de Saïda ;
• Cuba envoya également dès l’année 1963, une délégation médicale pour aider à mettre sur pied le système de santé publique ;
• D’autres missions étrangères se rendent en Algérie pour de courtes durées, pour des actes le plus souvent chirurgicaux de haut niveau :
  
  • Missions françaises en chirurgie cardiaque, transplantation rénale et hépatique ;
  • Mission brésilienne en chirurgie cardiaque infantile ;
  • Mission italienne en chirurgie infantile ;
  • Mission « américaine » pour la mise à niveau des UMC dans les CHU d’Alger...

Les deux pays les plus importants dans le cadre de la coopération médicale sont la Chine et Cuba. Pour la Chine, c’est plus de 3000 soignants chinois qui ont exercé durant plus d’un demi-siècle dans les domaines de l’obstétrique, la gynécologie, l’ophtalmologie, la chirurgie générale, l’orthopédie, l’urologie et la médecine traditionnelle chinoise. Actuellement la 26ème mission médicale chinoise, composée de 86 « soignants » exerce dans 8 wilayas : Alger, Saida, Mascara, Tiaret, Batna, Khenchela, Sétif, Ain Defla. En 2013, l’équipe médicale chinoise s’est vue décernée l’ordre national du mérite par le président de la république à l’occasion du cinquantenaire de l’envoi de la mission d’assistance médicale chinoise et un timbre poste a été émis à cette occasion.

Avec Cuba également, la coopération médicale est très intense et en marge de la 19ème commission algéro-cubaine tenue en décembre 2014 à La Havane, une mission composée de 900 coopérants a été déployée à travers plusieurs wilayas du pays. Cette coopération concerne la prise en charge de la santé de la mère et l’enfant dans 16 wilayas, l’ophtalmologie dans des hôpitaux dédiés à cette spécialité dans les wilayas de Bechar, El Oued, Ouargla et Djelfa et depuis 2010 la présence de 60 professionnels et techniciens au CAC de Ouargla avec possibilité d’extension aux CAC d’El Oued, Tlemcen et Sidi Bel Abbes lorsque ces centres seront opérationnels.

4/Augmentation de la formation tant des médecins généralistes que des spécialistes

La formation des médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes est assurée par 12 facultés de médecine, situées dans les wilayates du Nord du pays :

• 4 à l’ouest : Oran, Tlemcen, Sidi Bel Abbes et Mostaganem ;
• 4 au centre : Alger, Blida, Tizi Ouzou et Bejaïa ;
• 4 à l’Est : Constantine, Annaba, Batna et Sétif ;
• 3 autres facultés ont commencé à assurer la formation médicale depuis la rentrée 2014/2015 dans les wilayas de Bechar, Laghouat et Ouargla.

Environ 50.000 étudiants son inscrits dans ces différentes facultés des sciences médicales dont plus de 8000 résidents en médecine, pharmacie et chirurgie dentaire. Chaque année 1200 à 1500 spécialistes sortent de ces facultés et sont orientés (dans le cadre du service civil) dans les différents établissements de santé du secteur public, essentiellement vers les régions du Sud et des Hauts-Plateaux. Mais combien rejoignent leur poste d’affectation et quelles sont les raisons du refus ?

5/Service civil obligatoire pour les médecins spécialistes de 1 à 4 ans selon un zoning

Le service civil est l’obligation faite aux médecins spécialistes nouvellement diplômés d’accomplir une mission sanitaire d’une durée variable (1 à 4 ans) selon la zone géographique. Si les régions où ce service civil est d’une durée d’un an, sont le plus souvent très vite pourvues (Reggane, Tamanrasset, Ain Salah, Illizi, Djanet et Tindouf), les autre régions (où la durée est de 2 à 3 ans) ne trouvent pas toujours preneurs. Beaucoup de candidats ne rejoignent pas leur poste d’affection (choisi pendant longtemps lors d’une séance publique selon le classement au DEMS et depuis cette année par internet) et font des recours pour se rapprocher de leur lieu d’habitation. A l’opposé, les spécialistes non concernés par le service civil sollicitent l’ouverture de postes dans le secteur public car n’ayant pas les moyens de s’installer dans le secteur libéral immédiatement après l’obtention de leur diplôme (DEMS). Ceci est surtout le cas pour les spécialités de chirurgie dentaire et de pharmacie.

Depuis cette année certaines modifications ont été apportées à ce service civil : les nouveaux diplômés doivent remplir une fiche de vœux où ils feront figurer une dizaine de lieu de travail sur une liste mise en ligne sur le site du ministère. Leur affectation leur sera transmise (selon leur classement) par mail. La durée du service civil serait uniforme, de 3 ans.

Les concernés, à travers leur syndicats ont demandé « l’abrogation du caractère obligatoire de ce service civil et son remplacement par des mesures incitatives qui amélioreraient les conditions de travail sur place afin d’assurer une couverture sanitaire plus efficace ». Ils considèrent par ailleurs ce service civil injuste et anticonstitutionnel étant donné qu’ils représentent la seule corporation assujettie à cette obligation.

Pour le président du syndicat des praticiens de la santé publique (SNPSP), « envoyer des médecins sans expérience dans des régions enclavées ne va pas les encourager. Partir en solo, sans expérience et non pas en équipe constituée sera difficile. En plus des conditions défavorables, il n’est pas sûr de trouver où se loger. Par le passé, on a déjà eu le cas de médecins qui ont dû occuper des chambres d’hôpitaux. La solution se trouve dans le développement territorial de ces régions ».

6/Le jumelage entre les hôpitaux universitaires du Nord et les hôpitaux du Sud et des Hauts-Plateaux

Si depuis plusieurs années, des opérations de jumelage inter-établissement étaient réalisées à l’initiative de chefs de service de CHU, de sociétés savantes ou de chef d’établissement hospitalier du Nord, opérations qui se traduisaient par des activités de soins et de formation continue , depuis l’année 2014 , le jumelage a été institué par arrêté ministériel en date du 16/02/2014 , arrêté qui fixe les modalités de mise en œuvre de ce jumelage . Tout jumelage inter-établissement doit au préalable obtenir l’aval de la direction générale des services de santé. A ce jour 19 hôpitaux universitaires ont signés des conventions de jumelage avec des hôpitaux du Sud ou des Hauts-Plateaux comme le montre le tableau qui suit où on note que certains CHU sont conventionnées avec plusieurs établissements et également certains hôpitaux du Sud ont signés des conventions de jumelage avec 2 à 3 CHU :

Jumelage hôpitaux universitaires du Nord / EPH du Sud et des Hauts-Plateaux

Établissements  pilotes	Établissements  bénéficiaires
CHU Béni Messous	EPH Ghardaïa – EPH Illizi - EPH Ouargla -  EPH Adrar
CHU Bab El Oued	Hôpital Mixte de Tindouf
CHU Mustapha	EPH Ouargla  - EPH Tamanrasset
CHU Hussein Dey	EPH Adrar
CHU Blida	EPH  Laghouat – EPH Djelfa
CHU  Tizi Ouzou	EPH  Illizi
CHU Annaba	EPH de Souk Ahras – EPH Tébessa
CHU Constantine	EPH  El Oued
CHU Tlemcen	EPH Naâma – EPH  El Bayadh
CHU Oran	EPH Tiaret
CHU Sétif	EPH M’Sila
CHU  Sidi Bel Abbes	EPH  Saida – EPH Tissemsilt
CHU Batna	EPH Khenchela
EHU  Oran	EPH Bechar
CHU Douéra	EPH Ghardaïa -  EPH Djelfa
EHS Ben Aknoun	EPH Ouled Djellal
EHS Med Abderrahmani	EHS Draa Ben Khedda
EPH Kouba	EPH Adrar
EPH Bologhine	EPH Touggourt

Le bilan d’exploitation des actions entreprises dans le cade de ce jumelage aurait, selon le ministère de la santé, « fait ressortir des résultats positifs et encourageant qu’il faudrait maintenir et leur donner un essor particulier en vue de leur intensification ». Si effectivement lorsqu’ils étaient laissés à l’initiative de leur promoteur en général un chef de service (en collaboration avec des associations médicales locales), tant la population que les professionnels de santé des hôpitaux du Sud et des Hauts-Plateaux étaient très satisfaits de ces missions médicales, le jumelage institué par la centrale (ministère de la santé) est encore trop récent pour être évalué. Mais certainement il sera d’un très grand apport tant pour les usagers de la santé que pour les professionnels exerçant dans ces hôpitaux même si ces jumelages institués par la tutelle ont été établis sans concertation préalable avec les protagonistes des deux établissements concernés.

7/ Les inégalités territoriales en matière de santé des populations et de répartition de l’offre de soins concernent elles uniquement les régions du Sud et des Hauts-Plateaux ? Quelles sont les spécialités les plus demandées dans ces « déserts médicaux » ?

Tout chef d’établissement hospitalier du Sud ou des Hauts-Plateaux, souhaite que son hôpital puisse disposer de gynécologue-obstétriciens, d’anesthésiste-réanimateurs, de chirurgiens généralistes et d’orthopédistes, d’ophtalmologistes, de pédiatres, de néphrologues (surtout s’il possède une unité de dialyse rénale), de cardiologues et d’endocrino-diabétologues, les autres spécialités venant au second plan ? Pourtant si on compte 1200 à 1500 spécialistes formés chaque année, tous les hôpitaux du pays auraient dus être pourvus en spécialistes.

Ce n’est hélas pas le cas puisqu’au cours du mois de janvier 2015, on pouvait lire sur le quotidien « El Watan » que la wali de Mila (wilaya du Nord, limitrophe de Constantine) avait réquisitionné les gynécologues du secteur libéral pour assurer une permanence dans les maternités de la wilaya et que ces spécialistes ont refusés d’assurer les gardes et sont allé jusqu’à fermer leurs cabinets pendant 3 jours en réaction à cette réquisition.

Le CHU de Sétif assurait (et assure peut être encore) le fonctionnement du service de gynéco-obstétrique avec les gynécologues du secteur libéral ; le CHU de Constantine (3ème ville d’Algérie) ne disposait jusqu’en 2012 que d’un médecin ophtalmologue et faisait appel aux spécialistes du service civil des wilayas limitrophes. Le CHU de Batna assurait pendant plusieurs années, le fonctionnement du service de cardiologie avec des médecins généralistes. A Bouira, chef lieu de wilaya, les gynécologues (exerçant dans le cadre du service civil) refusent d’y être affectés préférant la ville de Lakhdaria distante de 50 km d’Alger afin de rentrer chaque soir sur Alger. Dans cette ville où en 2013 sept gynécologues étaient affectés, plusieurs parturientes ont été évacuées vers Boumerdes et Alger car certaines gardes n’étaient pas assurées. Il en était de même de l’EPH Boufarik où sur également sept gynécologues affectées, 3 étaient dispensées de garde et les parturientes évacuées vers Blida ou Alger car la garde n’était assurée que 15 jours par mois ! Le CHU de Tizi Ouzou et de Blida souffrent d’un manque de radiologue malgré un équipement suffisant et très perfectionné. L’EPH de Bologhine manque également de radiologue et ainsi à la garde on ne peut disposer d’une échographie, car les radiologues quittent le service vers 16/17 heures.

Au mois d’avril 2015, c’est le corps des spécialistes de l’hôpital de Mostaganem (wilaya du Nord, limitrophe d’Oran, promue ville de faculté de médecine depuis 3 ans) qui lance un préavis de grève si ses doléances en matière de logement, ne sont pas satisfaites.

Toujours au mois d’avril 2015, à l’occasion du congrès de la société algérienne de pneumo-phtisiologie(SAPP), le professeur Nafti président de la SAPP s’élève contre la perte chaque année de la majorité des pneumologues du secteur public qui préfèrent aller exercer à l’étranger et signale qu’en 2011, sur 73 pneumologues ayant obtenus leur DEMS, seuls 7 d’entre eux sont restés en Algérie.

8/ Que devient le produit de la formation de nos facultés de médecine ?

Afin de réponde à cette question, on peut faire appel à la revue « Sciences & Vie » du 02/02/2014 qui rapportent que 20% des médecins français inscrit au Conseil National de l’Ordre des médecins sont algériens. Bien formés et habitués à travailler dans des conditions difficiles, ils représentent une main-d’œuvre bon marché et comblent un maque d’effectif.

L’analyse par spécialité, dans un rapport présenté au sénat français, montre que sur 10.022 spécialistes en anesthésie-réanimation en activité régulière, 26,8 % sont nés hors de France et parmi les étrangers, 55,8 % des effectifs son nés au Maghreb dont 28,6 % en Algérie.

Les chirurgiens étrangers représentent 25,5 % de l’ensemble des chirurgiens et un chirurgien sur deux, nés hors de France, est originaire du Maghreb et plus particulièrement d’Algérie (24,3%). Ces chiffres ont une forte probabilité de croitre selon les rédacteurs de ce rapport.

Concernant l’imagerie où une pénurie aigue est notée dans les hôpitaux publics même à Alger, sur les 7353 radiologues en activité, 26,5 % sont nés hors de France. Sur l’ensemble des étrangers 63,6 % sont nés au Maghreb dont 32,8 % en Algérie qui dans la moitié des cas ont été formés en Algérie.

La gynéco-obstétrique, spécialité féminine à 99% des cas dans notre pays où la majorité des diplômées optent pour le secteur libéral pour ne pratiquer le plus souvent que la gynéco-obstétrique médicale, entrainant une forte pression sur le nombre réduit de gynécologues –obstétriciens du secteur public, on compte également un pourcentage appréciable en France puisque sur les 1.090 gynécologues étrangers en activité 15,7 % sont originaire d’Algérie et plus de 40% sont formés en Algérie.

De même en psychiatrie, sur les 2721 psychiatres nés hors de France 64 % sont nés dans un des trois pays du Maghreb et plus particulièrement en Algérie (41%) dont 60 % ont un diplôme obtenu en Algérie. Pourtant en Algérie les besoins sont importants, en particulier après la décennie noire des années 1990. Pour favoriser la prise en charge de la santé mentale, l’état a créé en 2001, près de 200 centres intermédiaires de santé mentale (CISM) à travers le pays. Mais vu le nombre très faible de psychiatres (moins de 450), le ministère de la santé a incité des médecins généralistes à une formation complémentaire pour le traitement des affections les plus fréquentes et ce dès 2005.

Ainsi on laisse partir les spécialistes formés par l’université algérienne pour faire appel aux chinois et cubains pour prendre en charge la population algérienne.

Cette coopération médicale étrangère est vue différemment selon les spécialistes eux-mêmes ou les responsables( walis, chefs de daïra) et élus des régions (députés, élus à l’APW et à l’APC) : si pour la majorité du corps médical ces missionnaires étrangers (cubains et chinois) ont des salaires mirobolants ( ce qui est faux) et des conditions de vie auxquelles eux ne peuvent prétendre durant leur service civil pour des prestations de soins qu’ils jugent pas toujours de qualité ; les élus demandent régulièrement l’affection de mission chinoise ou cubaine dans leur wilaya pour régler au moins le problème de la prise en charge des parturientes, ce qui a fait dire à la défunte professeur de gynéco-obstétrique J. Belkhodja : « je n’aurais jamais imaginé qu’un demi-siècle après l’indépendance , on soit encore obligé de faire appel à la coopération étrangère pour faire accoucher nos femmes ! »

9/ La désertification médicale est un risque pour la cohésion sociale

Une répartition inégalitaire des soins a des conséquences sur l’état de santé des populations et sur l’aménagement du territoire lui-même : l’absence d’une offre de santé de proximité est un facteur aggravant de la désertification d’un territoire.

L’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire n’est pas spécifique à notre pays : beaucoup de pays ont été ou sont confronté à cette situation. Plusieurs ont mis en œuvre des politiques qui peuvent permettre de tirer des enseignements.

A partir des années 1950, un certain nombre de pays développés ont commencé à faire appel à du personnel médical étranger pour développer le propre système de santé et satisfaire leur besoins en demande de soins. C’est ainsi qu’en 1972, 6% des médecins et 5% des infirmières formés dans le monde exerçaient dans un autre pays que leur pays d’origine. Parmi ces pays, 86 % se concentraient dans cinq pays : Australie, Canada, USA, Allemagne, Royaume Uni.

Les pays exportateurs de professionnels de la santé sont essentiellement l’Inde pays qui forme le plus grand nombre de médecins dans le monde et dont un grand nombre exerce au Canada, GB, USA, pays du Golfe ; les Philippines dont l’état encourage les migrations du personnel de santé pour participer à la croissance économique du pays et l’Afrique second continent après l’Asie ,le plus concerné par l’émigration du personnel médical (au Mozambique 75 % des médecins formés exercent à l’étranger).

Pour les pays du Nord, récepteurs majeurs de cette migration, l’impact le plus significatif est l’augmentation de la densité du personnel médical et au plan économique une production de richesses sans dépenses de formation, un exercice dans des secteurs géographiques délaissés par les praticiens formés dans ces pays (le Canada a recruté des médecins Sud-africains pour exercer dans les zones rurales boudées par les médecins canadiens).

Pour les pays en développement exportateurs de professionnel de la santé, l’impact de ces migrations est variable. Si des pays comme l’Inde, les Philippines, la Chine et Cuba où l’état encourage la migration, un grand nombre de ces médecins reviennent formés pour exercer dans leur pays. Le retour de ce personnel médical très qualifié est une source de dividendes importantes et de savoir-faire de qualité : on parle alors de Brain gain. (Attraction des compétences) transferts d’argent des migrants vers leurs pays d’origine, migrations de retour, externalités engendrées par la diaspora.

Pour les pays d’Afrique, des Caraïbes, voire de l’Algérie, un nombre important de médecins s’en va sans espoir de retour. Le pays qui a financé la formation se voit privé d’un retour attendu sur investissement : on parle alors de Brain drain.

10/ Comment atténuer les disparités régionales et comment éviter l’émigration de nos médecins ?

Pour maintenir en Algérie nos spécialistes formés à l’université algérienne, il faut connaitre les motivations de départ, les mesures qui peuvent être mises en place et les politiques qui ont été menées dans les autres pays confrontés à cette diaspora.

Si dans certains pays africains, parmi les motivations de départ on trouve le risque pour la vie comme en République Démocratique du Congo, en Sierra Leone, au Liberia et au Rwanda, dans notre pays, ce motif a également été un motif de départ dans les années 1990.

Actuellement le motif principal de départ est le faible niveau des salaires et les possibilités limités d’ascension professionnelle. En Algérie, ce sont les bacheliers série sciences de la vie ayant les plus fortes moyennes qui peuvent prétendre à faire des études en sciences médicales. Comment se fait-il qu’après 7 années d’études supérieures (si on a fait médecine générale) on se retrouve au chômage ou à exercer dans un établissement de santé (EPSP ou EPH) mais dans le cadre du filet social et le pré-emploi alors que la structure de santé a un besoin de ces professionnels mais n’a pas de postes budgétaires ? Pour les médecins généralistes fonctionnaires, la seule possibilité de progression est l’ancienneté. La progression dans le grade (médecin principal et médecin-chef) une des principales revendications du syndicat SNPSP n’a pas à ce jour été concrétisée.

Pour les médecins spécialistes, l’isolement social et professionnel dans les zones enclavées qu’elles soient au Nord, dans les Hauts Plateaux ou au Sud est un frein important à l’exercice dans ces régions sans parler de l’emploi du conjoint : la grande majorité du corps médical algérien est féminin, l’époux est souvent également médecin mais exerçant dans une autre région ou non-médecin ayant déjà un job dans la ville où les études médicales ont été effectuées et bien sûr refusant de s’exiler avec son épouse dans une zone déshéritée. Un certain nombre de femmes médecins arrêtent leur carrière à cause de ce motif ou n’ayant pas le quitus de libération du service civil opte pour une autre profession dont celle de délégué médical après 7 voire 12 ans d’études médicales ! La féminisation de la profession dans un contexte arabo-musulman est insuffisamment prise en compte par les autorités.

Même pour ceux et celles qui rejoignent leur lieu d’affectation, le niveau de rémunération est nettement plus faible (dans un territoire économiquement désavantagé) que celui des cadres des autres secteurs qui bénéficient de complément salarial lié à l’éloignement comparativement au coût de la vie. Il faut ajouter à cela le manque d’activités culturelles, l’isolement social et parfois le pouvoir despotique d’un directeur d’établissement qui est lui-même empêtré dans l’exécution de notes, instructions et circulaires adressées par le directeur de santé de la wilaya ou les autorités centrales du ministère et qui doit en outre se débrouiller pour loger les médecins spécialistes qu’on a affecté et qu’il n’a parfois pas demandé.

Aboutir à une bonne répartition des professionnels de santé constitue un objectif fondamental, dès lors que l’on souhaite assurer un accès satisfaisant de la population. Mais c’est d’une part un objectif particulièrement difficile à atteindre et d’autre part, une répartition géographique parfaitement égalitaire des soins n’est pas réaliste. Pour des soins spécialisés (Centre Anti-Cancer, Centre de transplantation d’organes, Centre de chirurgie cardiaque etc...) nécessitant des installations, appareils et dispositifs médicaux pointus faisant appel à des technologies avancées, la concentration de l’offre de soins dans des établissements hospitaliers importants est indispensable.

Néanmoins, les moyens pouvant être mis en œuvre pour assurer une bonne répartition des personnels de santé, que ceux-ci interviennent dans le secteur ambulatoire ou hospitalier, même s’il ne résoudra pas tous les problèmes de santé, y contribuera.

Les politiques cherchant à influer sur les choix réalisés par les professionnels de santé varient selon les pays :

1. Mesures à caractère national : l’augmentation du nombre de professionnels formés devrait entraîner une tendance vers la saturation de l’offre dans les territoires les mieux pourvus et conduire progressivement les médecins et autres professionnels de santé à s’installer dans des zones rurales mal desservies. Cette stratégie n’a pas à ce jour apporté les résultats escomptés en Algérie, du mois dans le corps des praticiens spécialistes ;
2. Régulation du lieu d’installation des professionnels de santé : mesures limitant ou interdisant l’installation de médecins dans des territoires déjà sur-dotés (Allemagne, Autriche, Royaume Uni). En Allemagne, depuis 1955, l’installation des cabinets de médecins conventionnés n’est autorisée qu’à condition qu’un seuil de densité médicale ne soit pas dépassé ;
3. Politiques spécifiques aux seuls médecins étrangers : politique de contrainte à l’installation des médecins étrangers dans le cadre des politiques d’immigration au Canada, Australie et USA qui ont mis en place des dispositifs similaires avec d’obligation de service en zones prioritaires en contrepartie de l’autorisation d’exercice (5 à 10 ans selon les pays). Le Québec délivre des permis d’exercice restrictif aux médecins étrangers dans ses établissements les plus en pénurie d’effectifs. L’appel aux professionnels d’origine étrangère est le cas de la Nouvelle Zélande dont un tiers des médecins (34 %) ont été formés à l’étranger, du Royaume-Uni (33 %), des Etats-Unis (27 %),de l’Australie (21 %), du Canada (23 %), de la Finlande (9 %), l’Allemagne (6 %), la France (6 %) ou encore le Portugal (4 %) ;
4. Majoration de la rémunération pour l’exercice en zones rurales, isolées ou défavorisées en Grande Bretagne, Australie, Nouvelle-Zélande, Québec et Ontario ;
5. Mesures visant à lutter contre l’isolement des professionnels de santé dans leur pratique quotidienne ou dans leurs conditions et mode de vie : indemnisation totale ou partielle des dépenses de formation continue, de déplacements ; financement total ou partiel des dépenses d’investissements favorisant la collaboration et la coordination entre les professionnels de santé, comme la médecine de groupe ;
6. Mesures financières concernant l’installation et la rétention des médecins : Diverses mesures de nature financière visent à augmenter le nombre d’installations et la rétention en zone rurale sont proposés dans différents pays d’Europe et au Québec. Il peut s’agir d’aide à l’installation, sous forme de financement des investissements, d’exonérations fiscales, d’augmentation des rémunérations en zone rurale ;
7. Aides financières durant la formation : Des aides financières à la formation peuvent être mise en place en contrepartie d’un engagement à exercer en zone rurale ou mal desservie. Ces aides permettent d’augmenter le nombre de médecins s’installant en zone rurale mais la rétention de ces derniers est assez faible. Aux USA, seuls 15 % des médecins ayant bénéficié des aides attribuées dans le cadre du National Health Service Corps pratiquent encore dans leur commune d’installation après 10 ans ;
8. Nouvelle distribution des rôles entre professionnels de santé : transfert des tâches entre médecins, entre généralistes et spécialistes (Nouvelle-Zélande, USA, Canada, Royaume Uni).

En Algérie, aucune mesure incitative n’est proposée pour maintenir les spécialistes formés dans le pays. Par contre les mesures coercitives faisant obligation au nouveau médecin spécialiste diplômé de rejoindre son affectation dans le cadre du service civil, laissant au directeur de l’établissement hospitalier le soin de régler le problème de l’hébergement qui peut être un même logement pour plusieurs spécialistes, font que le service civil soit devenu le cauchemar des médecins dès l’obtention de leur DEMS.

A. Zehnati, attaché de recherche au CREAD (Centre de Recherches en Economie Appliqué pour le Développement) propose des mesures incitatives telles que :

• offrir des bourses d’études aux étudiants originaires de ces régions pour suivre un cursus médical avec l’obligation de revenir à la fin de leur formation dans leurs régions d’origine pour exercer ;
• donner l’opportunité aux médecins généralistes exerçant dans ces régions d’accéder à une spécialité médicale de leur choix.

Ces deux propositions ont déjà été mise en application dan certaines wilayas et ont montré leurs limites : à Batna, dans les années 2000 des postes de résidanat en oncologie médicale ont été ouverts et les candidats envoyés en formation à Alger avec prise en charge financière par la faculté de médecine de Batna (en prévision de l’ouverture du CAC alors en chantier). A la fin de leur cursus ces résidentes se sont mariées à Alger et bien sûr n’ont pas rejoint Batna.

Pour les 3 facultés de médecine du Sud (Bechar, Laghouat, Ouargla) ayant ouvert leurs portes cette année universitaire, des postes d’enseignants hospitalo-universitaires ont été ouverts dans les hôpitaux érigés en services hospitalo-universitaires : aucun poste de rang magistral (maitre de conférence ou professeur) n’a trouvé preneur. Quant aux postes de maîtres-assistants, quelques uns seulement ont pu être pourvus, bien que de nombreux spécialistes exercent dans ces établissements en qualité de fonctionnaires.

Lutter contre les inégalités de répartition des professionnels de la santé à travers le territoire national et essayer d’éviter leur départ vers l’étranger est un défi et une gageure à surmonter mais il faudra le faire au nom d’une logique médico-économique avec les acteurs médico-soignants. Le profil de ces professionnels a changé : ils refusent notamment de délaisser leur vie personnelle au profit de leur vie professionnelle. Il devient ainsi urgent de mieux définir les attentes des futurs médecins pour dynamiser l’exercice dans ces zones délaissées.

L’affectation des spécialistes doit elle rester une prérogative de la centrale (MSPRH) ? Ne devrait-elle pas être décentralisée vers les régions voire être du ressort des établissements de santé ?
L’installation des spécialistes doit elle être laissé libre ou devrait-on limiter l’installation dans les régions sur-dotées comme en Allemagne et comme cela se pratique pour l’ouverture des officines pharmaceutiques ?

Quel est le rôle du Directeur de la santé de wilaya, du Directeur d’hôpital, du Conseil Médical, dans le choix de l’ouverture des postes de médecins spécialistes ?

Est-ce le métier du directeur d’assurer le logement aux cadres de son établissement ?

Qu’elle est la place des élus : APC, APW, APN ? : C’est à eux de trouver les moyens d’attirer les professionnels dont leur région a besoin.

Chaque hôpital doit établir son projet d’établissement basé sur l’épidémiologie du bassin de population, projet qui doit estimer les équipements à acquérir et le personnel à recruter. Il faudra rendre obligatoire pour chaque établissement hospitalier une déclaration annuelle de ses résultats sur la base d’indicateurs prioritaires définis au préalable, comparés à ceux obtenus au niveau régional et national. Normalement la circulaire ministérielle n°5 du 30/07/2013 vise à la réhabilitation des services publics de santé et du projet d’établissement avec un tableau de bord et des indicateurs de gestion reposant sur les « 3P » (Plan d’action d’assainissement des carrières des professionnels de santé ; Plan d’action d’assainissement financier ; Plan d’action de la facilitation de l’accès aux soins) avec des indicateurs de l’efficacité. Les directeurs d’établissement devraient avoir un pouvoir de décision sur l’affectation des professionnels de santé de leur établissement.

Le service civil du corps médical serait supprimé, le médecin spécialiste sera alors libre de choisir : soit l’installation dans une zone autorisée (variable selon la spécialité), soit le recrutement dans un établissement public où existent des postes budgétaires. Des mesures d’intéressement variables selon les régions seront mises en place, tant pour l’installation en milieu libéral qu’en secteur public, facilités pour le conjoint surtout lorsqu’il n’est pas du secteur de la santé.

Conclusion

Le nombre de médecins exerçant aujourd’hui dans notre pays est de nature à couvrir les besoins de l’ensemble de la population sur tout le territoire. Au-delà des conditions d’exercice professionnel, les conditions de vie constituent pour ces professionnels de santé un facteur important dans la décision d’exercer, de s’installer et de rester dans une zone mal pourvue. Des éléments tels que le logement, l’emploi du conjoint, l’offre culturelle ou commerciale, les possibilités de scolarisation des enfants sont des facteurs primordiaux. Ils relèvent plus des politiques d’aménagement du territoire que des politiques de santé. Pour cela, la participation des autorités régionales et locales à l’amélioration des conditions d’accueil et de vie des médecins constitue un facteur favorisant l’installation de ces derniers dans des territoires ruraux et/ou enclavés. La coordination des politiques de santé et des politiques d’aménagement du territoire apparaît plus que nécessaire.

La population médicale évolue : plus féminine, elle se détourne largement de l’exercice solitaire en cabinet pour aller vers de nouveaux modes d’exercice.

Notre système de santé, du fait de son organisation, ne correspond plus aux exigences sociales, démographiques et technologiques de notre pays. Il est incapable de s’adapter aux réalités changeantes et aux besoins différenciés des territoires.
Comme cela vient d’être réalisé pour la maladie cancéreuse avec le Plan Cancer 2015-2019, une observation continue des disparités d’offre de soins est indispensable pour orienter au mieux les politiques de lutte contre la désertification médicale. Si nous avons un monsieur Plan Cancer en la personne du professeur Zitouni, il nous faudra mettre en place un Plan de répartition des professionnels de la santé adapté aux spécifités épidémiologiques et environnementales de chaque région où les élus, les usagers de la santé et les professionnels de la santé ne seront pas seulement partie prenante mais les éléments clefs de ce plan. Une évaluation régulière des actions mises en œuvre doit se faire afin d’évaluer leur efficacité, de corriger ou d’abandonner des mesures qui n’auraient pas atteint leur objectif.

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