Point de vue

Vers une sortie de crise des hôpitaux ? - Proposé par Larbi Abid - Algérie - Février

Auteur : Karim Amri (Directeur d'hôpital).

Le plan santé « Ma santé 2022 », dont la communication a été effectuée en septembre 2018, coïncide avec la publication annuelle sur les dépenses de santé en 2017 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la Santé (1). Ainsi, et alors même que le budget de la sécurité sociale affiche un redressement spectaculaire, la question de la santé et notamment des hôpitaux connaît quant à elle une situation délicate ayant débouché sur des mesures sérieuses de profonde transformation. Ce nouveau plan santé se veut ainsi s’inscrire comme une réponse à la hauteur des enjeux des professionnels et des usagers du service public hospitalier...

Alors même que le budget de la sécurité sociale affiche dans le cadre de son PLFSS 2019, son premier excédent historique (700 millions d’euros - ce qui n’était pas arrivé depuis 18 ans), la branche assurance maladie reste dans le négatif (-500 millions d’euros). Cette performance budgétaire globale prévisionnelle 2019 ne vient en rien compenser ainsi pour l’heure, la dégradation de cette situation macro, laquelle s’appuiera manifestement encore sur 15 milliards d’euros de dette supplémentaire pour la sécurité sociale transférée à la Cades, soit plus de la moitié du passif de l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS). Ainsi, à fin 2018, 105 milliards seront encore à payer d’ici à 2024, auxquels s’ajouteront les 15 milliards de l’Acoss.

Compte tenu de cette situation, l’ensemble des observateurs s’attendaient encore à un nouveau maintien a minima de l’objectif national d’assurance maladie (Ondam) à + 2,3 %. Cependant, celui-ci a été relevé contre toute attente à + 2,5 %, soit environ 400 millions d’euros supplémentaires. Comment expliquer cette situation d’augmentation de dépenses autorisées d’assurance maladie, alors même que cette branche « maladie » est manifestement structurellement dégradée ? Il n’y a en effet rien à déduire de cette «manne» surprise de 400 millions d’euros, qui a manifestement été sciemment « fléchée » pour la mise en place des premières mesures du plan santé « Ma santé 2022 ». Et en tout état de cause, cet « Ondam revisité » qui intègre ce surplus conjoncturel apparaît toujours quelque peu « en décalage » face aux 3,8 milliards d'euros d'économies que les acteurs de santé devront encore réaliser (correspondant à la hausse spontanée des dépenses, estimée à 4,5% selon le Haut Conseil des finances publiques (2). Les hospitaliers, qui ont déjà eu à participer à ces plans nationaux de maîtrise budgétaire, notamment tout au long de cette dernière décennie, ne s’étonnent plus vraiment de ce gap important. Ces plans s’inscrivent bien dans une poursuite de la transformation de notre système de prise en charge, par une graduation des soins et via notamment une bascule progressive de la traditionnelle hospitalisation complète au profit d’un système de prise en charge ambulatoire, et avec pour ambition des baisses de dépenses associées.

Selon la Direction de la Recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), les hôpitaux ont perdu entre 2003 et 2015 plus de 60 000 lits, dont 23 000 dits de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Parallèlement, 23 000 places ont été créées en ambulatoire, dont 14 000 en MCO. Ce qui revient à dire que les hôpitaux ont quasiment perdu en moyenne à minima un service complet d’hospitalisation complète de 25 lits en échange de la création de 15 places environ. Cette transformation, qui s’est accélérée depuis une dizaine d’années notamment suite à la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) et à l’instauration de la loi HPST, a abouti à une plus grande maîtrise de l’inflation budgétaire au sein des hôpitaux. Cependant, ce système s’essouffle et tend de plus en plus à montrer ses limites sur le terrain. Concernant les dépenses de personnel, celles-ci sont bien reparties à la hausse en 2017 (+2,1 %), alors que les recettes des hôpitaux n’ont progressé que de +0,9 % (3). Le déficit des hôpitaux n’arrête donc pas de se creuser depuis 2012, estimé en 2017 à près de 750 millions d’euros et de plus d’un milliard d’euros en matière de déficit cumulé. Celui-ci risque de doubler en 2019 pour atteindre 1,5 milliard d’euros sur l’exercice (4). Près de six établissements sur dix sont ainsi déficitaires en 2017 (après 48 % en 2016). Une situation qui « profite » toutefois aux établissements de très grande taille, notamment les centres hospitaliers régionaux (CHR et CHU, dont les budgets oscillent entre 400 millions et un milliard d’euros) et dont la rentabilité nette continue de s’améliorer et atteint -0,1 % en 2017 (après -0,5 % en 2016). Ce constat n’inclut pas les assistances publiques, notamment celle de Paris, laquelle redevient déficitaire avec son taux le plus bas enregistré depuis 2002, soit -180 millions d’euros (l’équivalent de 24 % du déficit global constaté sur l’ensemble des hôpitaux). Les autres centres hospitaliers de petite, moyenne ou grande taille retombent également dans le rouge, avec une rentabilité nette qui se dégrade aussi nettement (-1,7 % en moyenne). En effet, le renforcement des coopérations et des regroupements de structures (notamment avec les groupements hospitaliers de territoire - GHT) participe à ce mouvement de fond de concentration des moyens, issu d’un transfert partiel de moyens (effet activité T2A) des petites et moyennes structures éclatées sur le territoire au profit de grosses structures régionales spécialisées. Parallèlement, le nombre de conflits sociaux et de grèves est en hausse. Pas un jour où l’hôpital n’est pas visé par une actualité en lien avec ces questions de conditions de vie au travail (notamment la question des suicides des professionnels de santé).

Les demandes d’expertise émanant des CHSCT ont fortement augmenté. Un médiateur national a été nommé en la personne d’Édouard Couty (ancien directeur de l’hospitalisation de l’offre de soins) en vue d’apporter une aide et une expertise concernant ce baromètre social hospitalier écarlate. Des logiques de repositionnement, tant des professionnels de santé que des patients, s’opèrent progressivement et se font jour de façon de plus en plus nette. Ainsi, si les infirmiers sont plus nombreux sur le marché du travail (701 000 avec une progression en moyenne par an de +3,7 %), force est de constater qu’ils sont de plus en plus nombreux à déserter le monde hospitalier pour le monde libéral. Quant aux médecins hospitaliers, leur nombre peine à progresser (69 000 environ) du fait notamment de cette restructuration des moyens hospitaliers. Ce phénomène n’est pas sans conséquences sur les patients et notamment sur leur consommation des soins hospitaliers, laquelle connaît un net ralentissement: + 0,8 % en 2017 contre près de + 4 % en 2008-2009, et ce malgré un fort recours aux urgences dans certaines zones. Cela vient confirmer les résultats d’un sondage concernant la tendance d’une inquiétude de plus en plus grandissante de la part des usagers des hôpitaux (5). C’est pourquoi le plan « Ma santé 2022 » annoncé à la rentrée s’inscrit plus manifestement comme une vraie réforme des modes de prise en charge, que comme une refonte structurelle complète du dispositif juridico-administratif lié au service public ainsi qu’à ses modes d’exécution (6).

Ainsi, si ce plan a enfin le mérite de clarifier la structuration territoriale attendue en matière de graduation de la prise en charge, il fait fi pour l’heure de décrire les dispositifs juridiques structurels qui seront chargés d’accompagner ce nouveau maillage territorial, et par voie de conséquence de tenter d’apporter des réponses au problème lancinant de rééquilibrage des ressources, principal fait générateur des tensions hospitalières. En effet, la question de l’adaptation des moyens aux ressources « allouées » aux hôpitaux, dans un cadre d’action relativement contraint, imposerait peut-être aujourd’hui une réflexion encore plus importante sur l’évolutivité du système administratif en place. En outre, le gouvernement, en esquissant ce nouveau schéma, consacre par conséquent l’idée d’une future probable porte d’entrée d’accès aux soins, avec la mise en place de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé, qui regrouperait l’ensemble des professionnels de santé en lien avec la médecine de ville. Ensuite, la prise en charge hospitalière s’effectuera sur trois niveaux. »

Un premier niveau qui déboucherait sur la transformation de 500 à 600 centres hospitaliers en hôpitaux de proximité, lesquels devront inéluctablement abandonner, pour ceux qui ne l’auraient pas déjà fait, leur mode de prise en charge généraliste au profit d’une spécialisation en médecine, gériatrie et plateaux de consultations avancées. Ce premier niveau devra assurément faire plus de place à la médecine de ville en matière de complémentarité liée à ce premier niveau élargi. »
Le deuxième niveau, a priori, serait celui de la centaine d’établissements supports de GHT (sur les 135 aujourd’hui constitués), considérés comme des hôpitaux de recours pour un accès à des interventions en MCO nécessitant des plateaux d’interventions chirurgicales. »

Le troisième niveau, celui de l’ultra-spécialisation, sera maintenu au sein de la trentaine de CHU/CHR, lesquelles devront également prouver leur capacité à développer leur recherche clinique notamment.

Cette structuration, qui sera accompagnée par des mesures en lien avec le numérique (en vue notamment de parvenir enfin à un déploiement généralisé du dossier médical partagé (7)) et par l’évolution des métiers et de la formation des professionnels, prévoit également des mesures d’accompagnement de l’investissement à hauteur de 920 millions d’euros. Sur ce dernier point, force est de constater que cet effort ne permettra pas de résorber la baisse du taux d’investissement constaté dans les hôpitaux depuis une dizaine d’années, lequel a quasiment été divisé par deux, pour atteindre 5,7 % en 2017 (4 milliards d’euros). Ce constat s’explique justement par la dégradation des résultats hospitaliers rappelés ci-dessus ainsi que par le développement d’instruments de supervision centralisateurs, à l’instar du Comité interministériel de la performance et de la modernisation (Copermo), obligatoire pour tout investissement supérieur à 50 millions d’euros. Les enveloppes budgétaires allouées dans le cadre de cet Ondam 2019, et probablement les suivants, s’inscrivent bien dans la poursuite des mesures déjà engagées. Et même si les nouveaux modes de financement, toujours en cours d’élaboration dans ce cadre d’enveloppe budgétaire fermée, devraient assurément atténuer la fameuse « course concurrentielle » à l’activité, force est de reconnaître cependant qu’ils ne pourront en aucun cas combler le delta de l’équation « dépenses-recettes », objectivement reconnu aujourd’hui comme déficitaire.

La révision générale des politiques publiques issue de la LOLF de 2001 permettra-t-elle de repousser sine die les résultats en matière d’efficience réelle du système de santé, notamment des hôpitaux et de leur pilotage ? Par conséquent, les réformes structurelles tant attendues par les professionnels de santé, et notamment les hospitaliers, visant à leur redonner un souffle, seront progressivement abordées en fonction des enjeux et échéances à venir. Dans l’attente, les hospitaliers devront à nouveau, et une fois n’est pas coutume, poursuivre leur logique d’optimisation de moyens… avec toutefois un cadre complètement rénové et clarifié sur les objectifs à atteindre concernant la territorialisation et la qualité de l’offre de soins.

K. Amri est l’auteur de Fiabilisation et certification des comptes.
Préface d'Édouard Couty, médiateur national sur les conditions de travail dans les hôpitaux (Infodium, octobre 2017).

NOTES

1. https://solidarites-sante.gouv. fr/actualites/presse/dossiers-depresse/article/ma-sante-2022-unengagement-collectif https://drees.solidarites-sante.gouv. fr/IMG/pdf/cns18.pdf
2. Avis n°HCFP du 19 septembre 2018 - 3 relatif aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour l’année 2019: «L’effort d’économies pourrait être accru par le fait que certaines mesures facilitant artificiellement le respect de l’Ondam en 2017 et 2018 ne seraient pas reconduites en 2019 ». Note de bas de page 16.
3. Avis n° HCFP du 19 septembre 2018. Selon la Cour des comptes, l’augmentation du nombre de séjours pour les seuls établissements publics et privés non lucratifs n’a été que de 1,4%, contre 3,4% en 2016 et 2,4% en moyenne annuelle de 2013 à 2015, pendant que la masse salariale progressait de 2,3% vs 1,4% en 2016. Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2018. www.ccomptes.fr
4. Voir notamment le communiqué de Frédéric Valletoux, président de la FHF : « La ligne rouge est dépassée : les hôpitaux devraient connaître un déficit historique de 1,5 milliard d’euros. Réformes structurelles et financière […].» octobre 2018 - www.fhf.fr
5. Sondage Odoxa, «Baromètre santé 360°: les Français et l’hôpital de demain», 16/10/2017: • l’hôpital public demeure l’une des rares grandes fiertés nationales, mais son image (toujours bonne: 72% des Français en ont une bonne image) tend à se détériorer depuis ces dernières années (à 28%, la mauvaise image a progressé de 8 points en un an); • cette détérioration observée ne serait qu’un début: les trois quarts des Français pensent que les soins en France vont se dégrader à l’avenir, et ne font aucune confiance aux pouvoirs publics pour prendre les mesures nécessaires afin de redresser la situation: seuls 33% des Français ont le sentiment que cette question de l’avenir des établissements de santé est bien prise en compte par les pouvoirs publics.
6. Les questions notamment d’autonomie des établissements de santé sur fond de pilotage centralisé du système de santé en lien avec les agences régionales de santé ne sont toujours pas inscrites à l’ordre du jour.
7. Le dossier médical partagé (DMP), lancé en 2004 par Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la santé du gouvernement Raffarin, sous le nom de dossier médical personnel, a fait son retour par la loi du 26 janvier 2016, dite de «Modernisation de notre système de santé» et de son décret d’application du 4 juillet 2016. Il est actuellement en expérimentation dans neuf caisses primaires d’assurance maladie (Bas-Rhin, Bayonne, Côtes d’Armor, Doubs, Haute-Garonne, Indreet-Loire, Puy-de-Dôme, Somme, Val-de-Marne). Il pourrait être généralisé en 2019, après 13 années d’échec et un demi-milliard d’euros dépensés: 600000 dossiers ouverts et peu exploitables pour 66 millions d’assurés sociaux.

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