Point de vue

Un dépistage du cancer colorectal est-il justifié en Algérie ? - Professeur Larbi Abid - Algérie - Janvier

Le cancer colorectal (CCR) arrive en 2ème position par ordre de fréquence, après le cancer du sein chez la femme et le cancer du poumon chez l’homme. Le cancer colorectal est encore diagnostiqué à un stade tardif ; tous les thérapeutes qu’ils soient gastro-entérologues, chirurgiens, radiothérapeutes ou oncologues médicaux sont d’accord sur ce constat.

Le dogme « mieux vaut prévenir que guérir », ajouté à la pression des distributeurs des tests de dépistage, fait que des voix s’élèvent pour demander la mise en place d’un dépistage de masse du CCR basé sur les tests immunologiques de recherche de sang humain dans les selles (iFOBT), transposant les résultats des études faites en Europe et Amérique du Nord à l’Algérie mais occultant les aspects socio-économiques différents et surtout les taux d’incidence de ce cancer dans les pays qui ont mis en place un tel dépistage (pays de forte incidence, celle-ci variant entre 40 et 60/100.000) et les taux retrouvés à travers les différents registres du cancer qui fait de l’Algérie qu’on le veuille ou pas un pays de faible incidence du cancer colorectal (incidence variant entre 10 et 20/100.000 selon les registres) même si on constate une progression régulière de cette incidence dans les villes en rapport avec un style de vie occidental qui s’accompagne d’une alimentation riche en calories, un excès de poids et une activité physique insuffisante.

De même, certains collègues (certains d’entre eux ayant même participé à l’élaboration du Plan Cancer Algérie) font fit des axes et actions décidés dans ce Plan Cancer 2015/2019 où il est écrit noir sur blanc que « les CCR dont le diagnostic est souvent tardif devraient bénéficier d’une détection plus précoce grâce à une meilleure formation du médecin généraliste... » pour organiser le premier congrès de cancérologie de la faculté de médecine de Bejaïa sous le thème : « Dépistage du cancer colorectal, il est temps ». Dans un article paru sur un quotidien national, il est même précisé que « Béjaia serait désignée comme ville pilote d’une étude épidémiologique d’un dépistage de masse par le nouveau test immunologique des cancers colorectaux ». (?!?)

Evolution de l‘incidence de certains cancers entre 1986 et 2010 à Sétif (In Plan Cancer 2015/2019)
Si dépistage il doit y avoir, la localisation qui devrait en bénéficier est manifeste sur ce graphe.

Epidémiologie CCR

Le CCR représente plus de 10% du fardeau cancer en terme d’incidence en 2012 selon le rapport Cancer 2014 de l’OMS.
Plus de 65% des nouveaux cas sont notés dans les pays à haut niveau ou très haut niveau de développement humain ; et plus de la moitié des nouveaux cas apparaissent en Europe et aux Amériques. Les plus fortes incidences sont retrouvées en Australie/Nouvelle Zélande ainsi qu’en Europe centrale (Slovaquie, Hongrie, Tchéquie) et en Corée. Il ya une grande variation géographique de l'incidence à travers le monde et les modèles géographiques sont très similaires chez les hommes et les femmes: les taux d'incidence varient de dix fois dans les deux sexes dans le monde entier, les taux les plus élevés estimés étant en Australie / Nouvelle-Zélande (ASR 44,8 et 32,2 pour 100 000 chez les hommes et les femmes, respectivement), et les plus faibles en Afrique de l'Ouest (4,5 et 3,8 pour 100 000). La mortalité représente 8,5% du total avec plus de décès (52%) dans les régions les moins développées du monde, reflétant un faible taux de survie dans ces régions. Il ya moins de variabilité dans les taux de mortalité dans le monde (six fois chez les hommes, quatre fois chez les femmes), avec les taux les plus élevés estimés de mortalité chez les deux sexes en Europe centrale et de l'Est (20,3 pour 100 000 pour les hommes, 11,7 pour 100.000 chez les femmes), et le plus bas en Afrique de l'Ouest (3,5 et 3,0, respectivement).

Incidence du CCR dans différentes régions du monde (sexe masculin) 

Incidence du CCR dans différentes régions du monde (sexe féminin) 

Le cancer colorectal à travers les différentes régions du monde (sexe masculin-Globocan 2012)

Le cancer colorectal à travers les différentes régions du monde (sexe féminin -Globocan 2012)

La population des pays développés ne représente que 18% de la population mondiale et comptabilise près de 60 % des CCR alors que la population des pays moins développés (Afrique, une grande partie de l’Asie, Amérique du Sud et Amérique Centrale) qui regroupe 82% de la population mondiale ne comptabilise que 40% des CCR.

Répartition des différentes localisations cancéreuses en Algérie (sexe masculin-Globocan 2012)

Répartition des différentes localisations cancéreuses en Algérie (sexe féminin -Globocan 2012)

Un clinicien, même s’il est spécialiste d’une branche de la cancérologie, ne possède pas les outils nécessaires pour décider ou non de la mise en application d’un programme de dépistage : il doit soit se former, soit s’entourer d’épidémiologistes et d’experts pour se faire un avis fondé. Ayant effectué plusieurs stages au Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC, Lyon) dans les années 80 lors de la mise en place du 1er Registre du cancer en Algérie et ayant également séjourné dans deux centres de dépistage du cancer du sein (Lyon et Strasbourg) au cours de la même période, il me semble opportun de rappeler quelques notions de base en matière de dépistage.

Définition du dépistage

Identifier tôt une maladie pour intervenir précocement et améliorer son pronostic est un concept immédiatement compréhensible par tout un chacun. Appliqué aux individus asymptomatiques, ce concept s’appelle un dépistage, et devient en fait un geste complexe, comme nous allons le voir.

Plusieurs définitions du dépistage existent. Selon Alan S. Morrison: le dépistage est « l’examen d’individus asymptomatiques pour déterminer leur probabilité d’avoir la condition qui fait l’objet du dépistage. Les individus dont la probabilité d’être atteints est suffisamment élevée sont ensuite soumis à des investigations diagnostiques complètes. Les individus avec la condition sont alors traités ».

Selon l’OMS, le dépistage consiste à identifier de manière présomptive à l’aide de tests susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque là inaperçue. Les tests de dépistage doivent permettre de faire le partage entre les personnes apparemment en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d’une maladie donnée et celles qui en sont probablement exemptes. Ils n’ont pas pour objet de poser un diagnostic. Les personnes pour lesquelles les résultats sont positifs ou douteux sont orientées vers leur médecin pour vérification du diagnostic et, si besoin est, pour la mise en place d’un traitement.

On différencie le dépistage organisé (de masse) qui s’adresse à l’ensemble des individus d’une population cible prédéfinie, du dépistage individuel (spontané) réalisé dans le cadre de la relation médecin/malade. Ce dépistage spontané est alors réalisé à la demande du patient ou du médecin sur la base facteurs de risque ou d’antécédents familiaux.

Le dépistage s’adressant à des sujets en apparence en bonne santé, il n’est justifiable que si l’on a démontré au préalable que la maladie répond à certaines caractéristiques précisément définies (Critères OMS).

Parmi ces critères on peut citer :

1. La maladie dépistée doit constituer une menace grave pour la santé publique (fréquence de la pathologie, gravitée des cas, ...).
   Si le pronostic des cancers digestifs est encore médiocre, celui des cancers colorectaux se situe à la valeur moyenne de la survie des cancers toutes localisations réunies (aux alentours de 50%), du moins dans les pays développés. En Algérie, le chiffre est certes plus bas en rapport avec un taux élevé de stades III et IV. Par contre son incidence inférieur à 20/100.000 n’en fait pas encore un cancer qu’on peut qualifier de fréquent dans notre pays.
2. L’histoire naturelle de la maladie doit être connue : La réponse est OUI.
3. La maladie doit être décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique. La réponse est OUI.
4. Les résultats du traitement à un stade précoce de la maladie doivent être supérieurs à ceux obtenus à un stade avancé : La réponse est OUI.
5. Il existe un examen de dépistage efficace.
   La recherche d’une prévention secondaire du cancer colorectal est une priorité de santé publique dans de nombreux pays occidentaux où l’incidence de ce cancer est élevée (plus de 40.000 cas diagnostiqués chaque année en France). Elle est basée sur la recherche de sang occulte dans les selles. Un test immunologique disponible depuis avril 2015 en France remplace l’ancien dit "test hemocult". Ce test est mis à disposition auprès des médecins généralistes, dans le cadre du programme de dépistage organisé du cancer colorectal destiné aux personnes de 50 à 74 ans qui sont invités tous les deux ans à réaliser ce test. Ce test, consiste à prélever par le sujet lui-même, chez soi, un échantillon de selles et à l'envoyer à un laboratoire de biologie médicale déjà prévu dans le cadre de l’organisation du dépistage.
   Le laboratoire transmet le résultat du test à la personne concernée ainsi qu’à son médecin. Si le résultat de ce test est positif (4 % des cas), une coloscopie est alors prescrite.
6. La sensibilité et la spécificité du test de dépistage doivent être optimales :
   La réussite d’un tel dépistage ne peut être obtenue sans la participation d’au moins 60% de la population concernée et l’implication du corps médical de première ligne.
7. Le test de dépistage doit être acceptable pour la population :
   Lorsque l’on étudie les modalités de réalisation du test par la population concernée, il n’est pas du tout évident que celle-ci soit en mesure de le réaliser convenablement.
   
8. Les nuisances physiques et psychologiques engendrées par le dépistage doivent être inférieures aux bénéfices attendus :
   Une étude socioculturelle de la population concernée (50-74 ans) dans notre pays devrait être réalisée si l’incidence de ce cancer en Algérie imposait le lancement d’une campagne de dépistage.
   
9. Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et de traitement :
   Est-on en mesure de réaliser une colonoscopie à tous les sujets ayant un test de dépistage positif dans toutes les régions d’Algérie ? A l’heure actuelle le nombre de centre d’endoscopie est extrêmement faible et l’accessibilité à cet examen dans le cadre de pathologies nécessitant cette exploration est difficile même dans les grandes villes. Qu’en sera t-il si on doit rajouter tous les sujets ayant un test de dépistage positif ?
   Pour le traitement, s’il y a indication chirurgical les différents services de chirurgie à travers le pays sont en mesure de réaliser un tel acte par contre si l’endoscopie réalisée devant un test positif met en évidence une lésion à reséquer par voie endoscopique, il faut reconnaitre que nous sommes encore loin.
10. Il faut que le coût de la recherche des cas ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.
    Ce coût économique d’un programme de dépistage doit être compensé par les bénéfices attendus. Certains collègues ne voient que le coût unitaire du test (iFOBT) qui est de 400DA environ, occultant les frais d’organisation de la campagne, le coût des frais de laboratoire, des médecins expliquant et distribuant le test aux sujets concernés, le coût des colonoscopies réalisées pour les sujets positifs (qu’ils soient réellement positifs ou faux-positifs), ainsi que de la prise en charge thérapeutique qui en découle.
11. Il faut par ailleurs assurer la continuité d’actions dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes », ce qui est malheureusement le cas de beaucoup d’actions réalisées dans notre pays.

Conclusion

Un test de dépistage est en général simple. En revanche, un programme de dépistage est une intervention complexe qui va du recrutement des personnes à dépister jusqu’à la prise en charge des malades.

La rentabilité d’un programme de dépistage dépend de la fréquence et de la gravité de la maladie qu’on cherche à éradiquer. L’entreprise de telles actions ne doit se faire qu’après une évaluation à priori du bilan coût-efficacité et en se donnant les moyens, stratégiques et méthodologiques, d’une évaluation à postériori. Un facteur important qui est très souvent occulté par le corps médical est celui de la notion de priorités : Un programme de dépistage ne sera mis en place qu’après avoir examiné les autres priorités sanitaires dont la réalisation entraînerait un coût identique : n’y a-t-il pas un autre niveau d’intervention à envisager : prévention primaire, formation du médecin de première ligne pour un diagnostic plus précoce à un stade utile ?

A l’heure actuelle, un dépistage de masse du CCR, du fait de l’incidence en Algérie, est prématuré. Quoi qu’il en soit, il y a nécessité de mettre sur pied, le plus rapidement possible un Comité National sur le Dépistage des cancers prévalents, comité qui doit être sous l’égide du groupe d’experts en charge du Plan Cancer.

Pour terminer je voudrais rapporter l’écrit R. Lambert du screening groupe du Centre International de Recherche sur le Cancer qui dans un article publié en 2012, préconise, « dans les pays ayant une incidence élevée une stratégie de prévention primaire orientée vers le régime alimentaire et l’activité physique ; dans les pays peu développés ayant une incidence basse ,une priorité dans la prise en charge du CCR sera accordée à la détection endoscopique et à l’amélioration de la survie plus qu’à la stratégie de dépistage de masse ».

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