Histoire de l'Algérie médicale : naissance de la médecine algérienne

Historique de la lutte antipaludique en Algérie

Pr. TCHICHA Boualem - INSP

1. Introduction

Pendant longtemps, le paludisme a considérablement pesé de tout son poids sur la vie des hommes de ce pays quelque soit leur race ou leur origine ainsi que sur le développement de vastes territoires.

L’histoire du paludisme en Algérie révèle de nombreux enseignements sur les hommes, leurs us et coutumes et sur la relation entre eux et cette maladie.

L’importance accordée par les autorités successives à la lutte antipaludique et les gros efforts qui lui ont été consacrés dénotent de la place qu’occupait cette maladie dans la vie des peuples.

A cause de la funeste "fièvre des marais" telle qu’on la dénommait, de vastes régions sont restées pendant longtemps des étendues marécageuses, inexplorées et inexploitées. La lutte antipaludique reste l’exemple parfait de la convergence des efforts multiformes de développement qui concourent à l’amélioration de la santé publique. Cet exposé relate l’histoire du combat des hommes contre le paludisme. Pas à pas, la maladie a reculé, cédant place à la santé et à la prospérité.

L’Algérie fut le premier champ d’expérience de la lutte antipaludique et le cadre des premières expérimentations des méthodes d’enquêtes paludométriques et de la prophylaxie moderne du paludisme dont certaines ont cours jusqu’à l’heure actuelle (index d’endémicité, mesures antilarvaires).

2. Avant l’occupation coloniale : le règne de la fièvre

La grande endémie de paludisme qui sévissait alors, et qui contribua à l’effondrement de grandes civilisations antiques (empires romain et grec) a-t-elle eu un impact sur l’Afrique du Nord ?

Le paludisme est signalé en Algérie au 12ème siècle, époque pendant laquelle les guerres continuelles entre tribus accélèrent son éclosion et sa dissémination dans un pays où famine, guerres et épidémies de fièvre entravèrent considérablement le développement.

Plusieurs documents évoquent la présence d’une fièvre intermittente parmi les populations. Dans son livre "Le Miroir", Hamdan Khodja, notable et diplomate turc décrit le pays juste avant l’occupation française (1830) : "La Mitidja est un pays marécageux et malsain, une plaine dont le sol ne vaut pas les autres terrains de la Régence et où règne continuellement une fièvre intermittente avec laquelle vivent presque toujours les habitants qui sont déjà acclimatés".
Le danger des moustiques et leur rôle dans la transmission de la maladie était déjà suggéré comme l’écrit Venture de Paradis : "Ce qu’il y a de plus dangereux, ce sont les mauvaises exhalaisons qui partent de la rivière d’El Harrach et des étangs de la Mitidja (aux environs d’Alger), depuis le mois de juillet jusqu’aux premières pluies d’automne, les vents de terre portent dans les bords des fièvres qui mettent un équipage sur le cadre. Nous savons aujourd’hui que les anophèles nés dans les marécages côtiers peuvent voler jusqu’à un mile en mer et contaminer les marins des navires au mouillage".

3 - L’ère coloniale : les premières campagnes de lutte

Les ravages parmi les soldats : Dès les premiers mois de colonisation française (août 1830), les troupes du corps expéditionnaire subirent d’énormes pertes dues à la fièvre palustre. Les documents militaires de l’époque parlent de cet ennemi puissant et redouté.

Selon le Maréchal Lyautey, le principal obstacle qu’ont dû vaincre soldats et colons, c’est la maladie, le paludisme.

Selon les dépêches militaires des commandants du corps expéditionnaire rendant compte au Ministère de la Guerre, la maladie causaient d’énormes dégâts parmi les rangs de l’armée coloniale.

17 août 1831 - Correspondance du Général Berthezène, commandant en chef au Ministre de la guerre : "L’état sanitaire de l’armée empire tous les jours et devient véritablement effrayant."

25 septembre 1831 - Correspondance du Général Berthezène au Ministre : "14.000 à 15.000 malades, somme égale, sinon supérieure à l’effectif des troupes d’occupation."

C. Trumelet écrit en 1837 : "...nos jeunes soldats encombrent les ambulances et les hôpitaux, et ils y meurent sans gloire, tués par la fièvre, par la dysenterie et par la nostalgie".

Ces conséquences sinistres poussèrent les responsables militaires au pessimisme.

En 1837, le Général Berthezène, déclarait : "La Mitidja n’est qu’un immense cloaque; elle sera le tombeau de tous ceux qui oseront l’exploiter".

En 1841, le général Duvivier écrivait: "Les troupes, depuis onze ans, ont fait de rudes épreuves de l’insalubrité de positions où on les a jetées. Les cimetières sont là pour le dire. Jusqu’à présent, ils sont les seules colonies toujours croissantes que l’Algérie présente."

Les ravages parmi les colons : Les ravages parmi les colons européens furent également considérables à tel point que la Mitidja fut surnommée "le tombeau des colons".
Les statistiques sanitaires et les documents de l’Etat civil témoignaient du grave problème du paludisme. En 1842, la statistique du nombre de journées d’hospitalisations concernant les malades civils traités dans les hôpitaux militaires donne :

• à Blida, sur un chiffre total de 10.844 malades, 9445 pour les fiévreux ;
• à Boufarik, sur un chiffre total de 9.183, 7391 pour les fiévreux.

C. Trumelet affirmait que : "la besogne qui prenait le plus de temps à Toussenel, commissaire civil à Boufarik en 1841 - 42, c’était l’acte de décès".

En 1858, le rapport du nombre de fiévreux (1311 malades) comparé à la population journalière moyenne des hôpitaux (1837 malades) pour la province d’Alger est de 71,4%.

Face à ce véritable cataclysme engendré par la fièvre parmi les civils et les militaires dont on ignorait encore les causes déterminantes, les seules mesures préconisées par les responsables militaires de l’époque furent la relève systématique des soldats de leurs postes.

Les premières mesures de lutte antipaludique : Ce fut d’abord la ténacité et l’obstination des colons européens qui, au prix de nombreuses vies humaines en s’ingéniant à défricher et à assécher les marais aidés en cela par les militaires, fit reculer sensiblement le paludisme par l’assainissement et la mise en valeur des terres. Les exhalaisons des marais et les miasmes des terres remuées étant incriminés comme principal agent de propagation du mal, la méthode du drainage et de l’assèchement des terres marécageuses fut la première mesure de lutte antipaludique qui porta ses fruits.

C. Trumelet écrit à propos de cette épopée : "Après la guerre avec le fusil, ce sera douze années de lutte avec le sol et cette seconde période sera plus meurtrière encore que la première". Terrassés par la maladie, tremblants de la fièvre sur une dure paillasse jetée en travers d’un gourbi ouvert à tous les vents, ces héros lutteront et ne céderont point; la mort seule sera plus forte qu’eux. La terre, leur mère, qui leur sera marâtre, les tuera ...".

Ce fut ensuite le génie et la perspicacité de grands médecins tels LAVERAN et MAILLOT qui s’illustrèrent, le premier en découvrant l’agent causal un parasite, l’hématozoaire, le second en améliorant le traitement de la maladie par la quinine, un remède très efficace.
Le sulfate de quinine vint renforcer les premiers succès remportés par l’assainissement des marais. Grâce à la quinine, alcaloïde extrait de l’écorce de quinquina par les chimistes français Pelletier et Caventou en 1820, et dont la thérapeutique fut codifiée par MAILLOT en 1834 en Algérie, les premières victoires contre le paludisme furent obtenues.

Cependant l’avancée la plus spectaculaire dans la lutte contre le paludisme ne sera possible qu’ en 1880 à Constantine (Algérie), grâce à la découverte capitale de LAVERAN qui ouvrit une nouvelle ère de la médecine en expliquant les causes de cette mystérieuse " fièvre des marais ".
Celui-ci découvre l’hématozoaire responsable du paludisme dans le sang d’un soldat paludéen en 1880 et, émet en 1884, l’hypothèse du rôle vecteur d’un moustique dans la propagation de la maladie dans son "Traité des fièvres palustres".

Cette hypothèse fut démontrée 13 ans plus tard aux Indes par Ronald ROSS, médecin militaire britannique, qui mis en évidence des sporozoïtes dans les glandes salivaires d’un moustique, l’anophèle. Ces deux découvertes fondamentales permirent de ne plus combattre un ennemi invisible mais de planifier la lutte antipaludique grâce à des techniques élaborées.

Les premières campagnes de lutte antipaludique : Après une première expérience en Italie en 1901, dès 1902, l’Algérie fut l’un des premiers champs d’expérience de la lutte antipaludique dans le monde grâce aux frères Sergent qui développèrent les techniques modernes de la paludologie.

La mission permanente envoyée par le Dr Roux, directeur de l’Institut Pasteur de Paris et dirigée par Edmond SERGENT lança la première campagne de lutte antipaludique au niveau de la gare de l’Alma, sur le trajet Alger-Constantine.

A la demande du Gouverneur général d’Algérie, cette mission eut la charge de créer l’institut Pasteur d’Alger et d’organiser la lutte contre le paludisme en Algérie.

Le nom des frères SERGENT est rattaché à de grands progrès dans la paludologie contemporaine. Ils contribuèrent à l’étude des techniques paludométriques, les index endémiques, ainsi qu’au développement et à l’application des méthodes de la prophylaxie.

Les premières campagnes de lutte antipaludique entièrement prises en charge sur le budget de l’Institut Pasteur d’Alger et qui ciblèrent quelques villages-pilotes furent, au fur et à mesure, généralisées à tout le pays grâce au financement du Gouvernement général de l’Algérie qui décida de créer le service antipaludique algérien. Ce service est dirigé par un médecin fonctionnaire avec la participation des médecins communaux et de circonscription pour le suivi des résultats. Les principaux volets de la lutte antipaludique à l’époque consistaient :

• dans un premier temps, évaluer le réservoir de virus par une étude épidémiologique des porteurs de germes. Deux principales variables étaient utilisées : l’index splénique et l’index parasitaire ;
• étudier, ensuite, la répartition des vecteurs et leur pouvoir de transmission par l’index sporozoïtique ;
• réaliser des mesures de lutte antilarvaire par l’assainissement ou l’épandage de produits pétroliers ou d’insecticides (vert de Paris) ;
• lutter contre le réservoir de virus par la quininisation systématique de toute la population
  enseigner et divulguer la propagande sur la maladie.

Grâce à un dur labeur de plusieurs décennies, l’étude du paludisme fut menée à bien et tous les aspects de la maladie; épidémiologie, répartition et biologie des principaux vecteurs, réceptivité de la population, rapports avec les conditions géographiques et socio-économiques furent soumis à des investigations. Une carte du paludisme a pu être ainsi établie.

Vers les années 50, les niveaux d’endémicité de la maladie furent ramenés à des niveaux inférieurs. Le nombre de cas se chiffrait à environ 50.000 à 70.000 cas par an. Mais une recrudescence des cas vers le début des années 60 et le risque de flambées épidémiques fit suggérer au Dr Andarelli, médecin-chef du service antipaludique de réfléchir à un programme d’éradication de la maladie.

Cette idée ne put se concrétiser qu’après l’Indépendance avec la volonté politique de l’Etat Algérien et l’appui technique de l’Organisation mondiale de la Santé qui signèrent en 1963 un plan d’opérations pour la mise en application d’un programme d’éradication.

4 - L’ère post-coloniale (après l’indépendance : 5 juillet 1962) : la campagne d’éradication

Au début des années 60, une nette recrudescence des cas de paludisme est constatée (jusqu’à 100.000 cas par an en 1960). Certaines régions comme l’Est du pays (Annaba, Sétif Batna, Constantine) et la région du centre (Grande-Kabylie, Médéa, Chlef) présentent des niveaux d’endémicité encore élevés (index splénique de 5 à plus de 8%).

Devant la persistance du paludisme, l’Etat Algérien décide, après la signature du protocole de collaboration avec l’OMS. en 1963, de lancer en 1964 la campagne de pré-éradication en créant le Bureau Central de l’Eradication du Paludisme (BCEP) qui devait assurer la direction technique des opérations.

Phase préparatoire : Campagne de pré-éradication

De 1964 à 1967, cette phase comporta la mise en place d’une organisation technico-administrative fonctionnelle avec les activités suivantes :

• enquêtes paludométriques pour évaluer la situation palustre • élaboration de plans d’action ;
• recrutement et formation de personnel ;
• acquisition de matériel et d’équipement

Phase d’attaque (1968 - 1977)

Son objectif était d’atteindre en l’espace de 3 ans l’interruption de la transmission. Cette phase qui s’est déroulée graduellement par zone géographique opérationnelle en commençant par l’est, région la plus endémique, a démarré en 1968 annonçant le départ de la campagne d’éradication proprement dite. Cette phase comportait l’épandage systématique d’insecticides (DDT) d’est en ouest combiné à l’administration de médicaments antipaludiques. Le sud du pays ne fut pas ciblé par cette campagne qui resta sous lutte antipaludique classique. En 1977, cette phase prit fin, avec le passage à la phase de consolidation de toutes les wilayas du nord du pays. A ce terme, les résultats furent extrêmement satisfaisants. En 1968, le nombre de cas qui était de 12.630 avec une incidence de 100 pour 100.000 habitants, passe en 1978 à 30 cas seulement, soit une incidence de 0,17 pour 100.000 habitants. Au fur et à mesure de l’avancement de la campagne, il fut constaté une disparition rapide des cas de paludisme à Plasmodium falciparum. A partir de 1975, aucun cas de paludisme autochtone à Plasmodium falciparum n’est notifié. Les activités de dépistage ont atteint un maximum en 1979 avec plus de 1 million de lames prélevées et examinées sur tout le territoire national, soit un taux annuel d’examens hématologiques (TAEH) de 12 %.

Phase de consolidation (1978 - 1986)

En 1978, toutes les wilayas du nord du pays sont en phase de consolidation. La couverture par les insecticides est supprimée. Durant cette phase, subsiste la surveillance par le dépistage de tout nouveau cas. L’objectif de cette phase est de continuer la surveillance et le traitement des nouveaux cas jusqu’à l’épuisement du réservoir de l’infection. Cependant, à partir du début des années 80 apparaissent 2 nouveaux phénomènes qui transforment la situation épidémiologique du paludisme :

• l’augmentation considérable des cas de paludisme importé dans les wilayas du sud du pays ;
• la persistance de foyers résiduels de cas autochtones au nord et au sud du pays

L’inversion du taux de répartition des cas de paludisme selon leur origine (autochtone ou importé) se réalise à partir de 1982 où, pour la première fois, le nombre de cas de paludisme importé est plus important que les cas de paludisme autochtone. Le taux de paludisme importé qui était nul en 1977, s’élève progressivement à 46% en 1978, puis à 80 % en 1980 et se chiffre à plus de 95 % à partir de 1985.

Phase d’entretien

Son objectif repose sur une surveillance appropriée afin d’empêcher la reprise de la transmission. Durant cette phase, un fait notable et préoccupant vient s’ajouter aux deux autres phénomènes cités plus haut, il s’agit de la baisse remarquable de la vigilance des services de santé comme le démontre la chute du TAEH qui bascule de 12 % en 1979 (1.098.899 lames prélevées et examinées sur une population sous risque de 9.155.748 habitants) à moins de 0,20 % en 1998 (environ 30.000 lames prélevées et examinées sur une population sous risque de 16.777.000 habitants).

Durant les années 90, quelques foyers résiduels épidémiques à Plasmodium Vivax témoignent d’une réceptivité de régions situées aussi bien au Nord (plaine de Chlef) qu’au sud du pays (Oasis de Djanet à Iherir). Les axes d’intervention de la lutte antipaludique durant cette période sont l’extinction des poches résiduelles de paludisme autochtone et le renforcement de la surveillance vu le contexte épidémiologique particulier caractérisé par une augmentation des cas de paludisme importé à Plasmodium falciparum.

5 - Conclusion

A la phase actuelle, la problématique de la lutte antipaludique se pose en terme d’objectifs à atteindre.

• S’agit-il de dresser une carte du risque paludogène d’où la nécessité d’une surveillance pluridisciplinaire entomologique, épidémiologique, socio-économique et géo climatique pour la détection précoce et la maîtrise des épidémies ?
• S’agit-il de laisser subsister les méthodes héritées de l’éradication tel le TAEH en cours à l’heure actuelle alors que le contexte épidémiologique a totalement changé ?
• S’agit-il de trouver un juste compromis afin de réduire au minimum le risque de reprise de la transmission et maintenir les acquis de la campagne d’éradication ?

La relance du système d’information telle que prévue dans le plan d’action 1999 pourrait fournir des données pour mieux appréhender la planification de la lutte antipaludique. Ainsi, l’Algérie qui a été un pionnier mondial dans la lutte antipaludique, se trouve aujourd’hui dans une situation épidémiologique certes favorable, mais l’environnement reste propice à une réintroduction du paludisme.
Il est nécessaire de :

• conserver une équipe formée et prête à intervenir en cas de besoin,
• surveiller régulièrement la situation épidémiologique et entomologique du paludisme pour assurer la pérennité des efforts et des investissements consentis.

En attendant la mise au point de nouveaux moyens de lutte, la vigilance devrait être entretenue, avec le soutien de l’OMS, dans les pays paludologiquement proches.

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