Editoriaux

La PIPAC - Professeur Larbi Abid - Algérie - Mai

Drs. M.A. Reymond& N. Bakrin

La PIPAC qui signifie Chimiothérapie intrapéritonéale Pressurisée par Aérosols est une technique innovante dans le traitement des carcinoses péritonéales. Elle a été mise au point en Allemagne en 2013 par le Professeur Marc-André Reymond. En 2016, l'hôpital Lyon Sud est devenu le 1er hôpital à proposer cette technique en France, sous l’impulsion et la direction du Dr Naoual Bakrin.

La PIPAC consiste à vaporiser de la chimiothérapie directement dans l’abdomen d’un patient lors d’une cœlioscopie de l’abdomen, sous forme d’aérosol.

La PIPAC peut être proposée à des malades atteints d’une carcinose péritonéale qu’il s’agisse d’une carcinose d’origine colorectale, d’une carcinose gastrique, d’une carcinose ovarienne ou d’une maladie rare comme le pseudomyxome péritonéal ou le mésothéliome péritonéal.

Cette technique est proposée aux patients dont la maladie est stabilisée par l’administration régulière de chimiothérapie systémique (intraveineuse) mais qui ne peuvent pas subir de CHIP pour l’instant, pour différentes raisons. Elle est répétée trois fois à six semaines d’intervalle.

La PIPAC ne fait pas concurrence au traitement de référence de la carcinose péritonéale qui est la chirurgie de cytoréduction associée à une CHIP.
Elle apparaît plutôt comme un traitement complémentaire qui, à terme, pourrait être proposé à des patients trop fragiles pour supporter une CHIP, qui auraient développés une résistance temporaire aux chimiothérapies systémiques conventionnelles ou qui aurait une extension trop importante pour bénéficier d’une chirurgie complète avec CHIP.

Plusieurs études cliniques ont été menées en Allemagne par l’équipe du Pr Reymond, le concepteur de cette technique. L’une d’elles a démontré une réponse clinique et/ou histologique dans plus de 60 % des cas chez des patientes en récidive d’une carcinose péritonéale d’origine gynécologique avec une résistance aux traitements de chimiothérapie conventionnelle.

Une étude de phase II portant sur la sécurité et l’efficacité de la PIPAC chez des patientes présentant une rechute platine-résistante d’un cancer de l’ovaire a permis de montrer plus de 70 % de réponses cliniques ou histologiques et ce, sans altération de la qualité de vie.

Comment se déroule une PIPAC

Pendant l’intervention

La PIPAC a lieu sous AG.
Réalisation d’un pneumopéritoine à 12 mm Hg.
Deux trocarts à ballonnets permettent d’introduire la caméra et les instruments chirurgicaux) permettent l’exploration de l’abdomen, l’évaluation de l’étendue de la carcinose péritonéale et le prélèvement de biopsies.
Un nébuliseur est ensuite introduit permettant de projeter la chimiothérapie sous forme de fines gouttelettes. Ce nébuliseur, spécialement conçu pour la PIPAC, est connecté à un injecteur haute pression.
Le bon déroulement de la procédure est observé en temps réel grâce à un autre trocart qui contient l’optique (la caméra).
La chimiothérapie est nébulisée en quelques minutes puis laissée en suspension dans le ventre gonflé pendant trente minutes.
L’exsufflation est réalisée en circuit fermé sur un filtre spécifique qui retient les molécules résiduelles de chimiothérapie encore en suspension. Une fois le tout évacué, les incisions sont refermées.
L’action combinée de l’aérosol et de l’hyperpression du pneumopéritoine permet une distribution homogène des agents médicamenteux dans l’abdomen ainsi qu’une pénétration en profondeur au sein des métastases péritonéales. Ce mode d’administration autorise une réduction des doses de chimiothérapie utilisées jusqu’à dix fois les doses conventionnelles, ce qui limite les effets indésirables généraux.

Après l’intervention

Après la PIPAC les patients sont transférés pour quelques heures en salle de réveil.
Une fois réveillés, ils regagnent le service de chirurgie générale et digestive où ils restent environ 2 jours. Les patients se lèvent le lendemain de l’intervention. L’alimentation est également reprise très vite de manière à limiter le jeun. Avant de quitter le service, un rendez-vous pour la prochaine PIPAC est remis à chaque patient.

La PIPAC permet une application intrapéritonéale de la chimiothérapie par voie minimalement invasive. La chimiothérapie est vaporisée sous forme d’aérosol, permettant une distribution homogène dans l’ensemble de la cavité abdominale.
La PIPAC est effectuée avec une pression de travail de 12 mm Hg. Cette pression supplémentaire permet une pénétration tissulaire de la chimiothérapie allant jusqu’à sept couches cellulaires permettant une pénétration bien plus importante que lors de CHIP.
Le traitement des lésions centimétriques devenant possible lors de la PIPAC, la nécessité d’une cytoréduction maximale perd de son importance.
De plus, la technique mini-invasive permet une application répétitive de la chimiothérapie, majorant considérablement son efficacité.
Enfin, l’accès à la cavité intra-abdominale rend possible l’évaluation de la réponse au traitement au moyen de la documentation du PCI et de biopsies multiples avant et après traitement.

A l’heure actuelle, on préconise trois applications pendant une période de trois mois.
Les schémas de chimiothérapie actuellement recommandés sont :

1. Oxaliplatine 92 mg/m² pour la carcinose d’origine colorectale ;
2. Doxorubicine 1,5 mg/m² et cisplatine 7,5 mg/m² pour les autres étiologies.

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