Editoriaux

La formation en chirurgie générale en 2018 - Professeur Larbi Abid - Algérie - Octobre

« Celui qui sait apprend, celui qui ne sait pas enseigne, celui qui ne sait pas enseigner, enseigne la pédagogie » (Guy Scharf)

Lors de la Conférence Nationale des Universités, qui s’est tenue le 27 juillet 2017 à la faculté de médecine d’Alger, nous avons eu de la part du Ministre de l’Enseignement Supérieur (MESRS) et du secrétaire général du même ministère, les grandes orientations sur la réforme des études médicales de graduation.

Mais qu’en est-il du cursus de résidanat et en particulier du résidanat de chirurgie générale ?

Le contenu de ce résidanat et les éventuelles modifications tant dans les terrains de stage que dans le programme sont du ressort du Comité Pédagogique National (CPN). La dernière réforme du résidanat de chirurgie générale date des années 2000 lors du passage de 4 à 5 ans de ce résidanat.

Si pendant longtemps pour la majorité des spécialités chirurgicales (chirurgie générale, orthopédie, chirurgie infantile, urologie) un tronc commun de 2 ans avec une première année à effectuer dans un service de chirurgie générale suivie par un semestre en orthopédie et un semestre en chirurgie infantile avant que le résident ne s’oriente vers la spécialité qu’il a choisi, depuis de nouvelles spécialités se sont créées (chirurgie thoracique, vasculaire, cardiaque, plastique) remettant en cause ce tronc commun de 2 ans par certains comités pédagogiques.

C’est ainsi par exemple que pour le comité pédagogique d’orthopédie, après la première année (dite propédeutique) effectuée dans un service de chirurgie générale, les résidents ayant choisi d’effectuer cette spécialité, sont orientés directement vers un service d’orthopédie-traumatologie osseuse, sans passer par le stage de chirurgie pédiatrique.

Pour ce qui est des résidents de chirurgie générale après les 2 années de tronc commun, ils doivent encore effectuer pour une durée d’une année des stages en urologie, en chirurgie thoracique, vasculaire ou cardiaque et en chirurgie plastique, ainsi qu’un certains nombres de gardes en neurochirurgie. Pour les deux dernières années ils sont de nouveaux affectés dans un service de chirurgie générale ou de chirurgie cancérologique.

Il faut cependant reconnaitre qui si pendant plus d’une dizaine d’années, les premières spécialités chirurgicales en dehors de la chirurgie viscérale (urologie, orthopédie, chirurgie pédiatrique) avaient un nombre réduit de résidents, ce n’est plus le cas à l’heure actuelle.

De même, la chirurgie thoracique, vasculaire et cardiaque ainsi que la chirurgie plastique n’avaient pas de résidanat spécifique et de ce fait, les résidents de chirurgie générale en stage dans ces différents services acquéraient d’importantes connaissances théoriques et pratiques durant leur stage.

Depuis, la chirurgie thoracique, vasculaire et cardiaque ainsi que la chirurgie plastique sont devenues des spécialités à part entière avec un résidanat spécifique et donc des résidents affectés dans les services de ces différentes « nouvelles spécialités », services qui sont en nombre extrêmement réduit, voire inexistant dans certaines facultés de médecine.

Que deviennent alors les résidents de chirurgie générale affectés dans ces services ?

Si dans chaque promotion un ou deux résidents arrivent « à tirer leur épingle du jeu » et à effectuer un stage plein tant sur le plan des connaissances théoriques et surtout pratiques, la plupart des résidents reviennent en 4ème année dans les services de chirurgie générale au même stade où ils étaient à la fin de la première année de chirurgie générale ou de la 2ème année du tronc commun.

Doit-on continuer à cautionner cet état de fait ou devrait-on réfléchir à une nouvelle formule pour ce qui est des stages de formation pratique ?

La sénologie, par exemple, est un des parents pauvres dans la formation des résidents en chirurgie générale, malgré l’importance épidémiologique des affections mammaires et malgré la demande plusieurs fois réitérée de l’ancien chef de service pour l’affectation de résidents en sénologie pour un stage de 3 à 4 mois.

Ne devrait-on pas instituer un stage obligatoire en sénologie de 3 mois pour les résidents sénior (4ème et 5ème année) voire même à partir de la 3ème année si on revoit également les stages d’urologie, chirurgie thoracique, vasculaire, cardiaque et plastique où les résidents ne feraient qu’un certains nombres de gardes en plus, bien sûr, d’un enseignement théorique ?

De même, un stage dans un service de chirurgie cancérologue (CPMC et autres CAC à travers le pays), ne devrai-il pas être institué de manière obligatoire pour tous les résidents senior et non seulement pour ceux qui choisissent une affectation finale en fonction de leur classement à la fin de la 3ème année ? L’importance des affectations néoplasiques dans notre pays et la conception de prise en charge dans un cadre concerté où la réunion de concertation multidisciplinaire est l’un élément primordial, se doit d’être appréhendée par tout thérapeute ayant à prendre en charge un patient présentant une affection néoplasique.

Ici, mes collègues chefs de service de chirurgie viscérale, me rétorqueront que tous les services de chirurgie générale, prennent en charge la pathologie néoplasique digestive et endocrinienne et certains d’entre eux la chirurgie néoplasique gynécologique. Néanmoins, dans les hôpitaux ne disposant pas de service d’anatomopathologie, d’imagerie, de radiothérapie ou d’oncologie médicale, les résidents n’auront pas l’occasion d’assister à de véritable RCP, véritable lieux de formation pour tout thérapeute.

Les résidents que nous recevons dans nos services chaque année, au terme du tronc commun, se plaignent de ces « 2 années perdues » (bien que je ne sois pas d’accord sur le terme d’année perdue : on apprend toujours lorsqu’on est dans un service, en particulier dans une spécialité qui n’est pas la notre). Il n’en demeure pas moins que les chirurgiens hospitalo-universitaires que nous sommes et à fortiori les CPRS (comité pédagogique régionaux de spécialité) se doivent de mettre en place des groupes de réflexions afin de faire des propositions pour la formation du chirurgien généraliste algérien en 2018.

Un programme d’enseignement théorique n’est pas immuable mais doit être dynamique et évolutif, tenant compte des avancées de la science et des spécificités du terrain. Les points faibles de la formation actuelle des chirurgiens doivent être pointés du doigt afin de faire des propositions pour les améliorer et adapter le programme aux impératifs professionnels des années à venir. Par exemple, la redondance de certaines questions des programmes de 4ème et de 5ème année (de même que les cours d’initiation à la cœliochirugie en 5ème année qui n’ont plus leurs place à cette étape de la formation comme dans les années 1990) a été relevée par certains enseignants dont le chef de service de chirurgie du CHU Bab El Oued et moi-même , mais rien n’a bougé à ce jour.

La formation de base en chirurgie d’une durée de 2 ans doit être maintenue (du moins pour le chirurgien généraliste) mais la qualité formatrice des services, la qualité de l’enseignement théorique participatif et interactif qui devrait être dispensé, doit être régulièrement évalué selon des modalités universitaires à mettre en place le plus rapidement possible. Les trois dernières années de formation devraient être consacrées à la chirurgie générale et à l’acquisition des habiletés nécessaires à une pratique compétente.

Pour l’acquisition de cette pratique compétente le CPN ne devrait-il pas songer à la création de Training Center (pour une formation pratique sur animaux ou sur simulateurs) que financeraient les firmes industrielles spécialités dans le matériel chirurgical ?

Avec la multiplication des facultés de médecine à travers le pays, ne devrait-on pas uniformiser cette formation ? A l’heure actuelle, cette formation est totalement balkanisée et diffère selon que l’on soit à l’Est, au Centre ou à l’ouest. A moins de délivrer des DEMS (diplôme d’Etudes Médicales de Spécialité) différents, si le cursus est différent ?

Quel type de chirurgien est-on en train de former ?

Un chirurgien généraliste ou un chirurgien d’urgence, capable de faire face à toute urgence chirurgicale ? Et dans ce cas là doit-on encore affecter des résidents de première année dans des services de chirurgie cancérologique qui n’assurent pas de gardes d’urgence ? Ou forme-t-on des chirurgiens viscéralistes (des chirurgiens du mou par rapport à nos collègues orthopédistes chirurgiens du dur) ?

Si pendant longtemps, l’utilisateur (le ministère de la santé) souhaitait avoir des chirurgiens urgentistes à travers l’ensemble des hôpitaux du pays, à l’heure actuelle la réalité du terrain est tout autre : Dans tous nos hôpitaux, ce sont des chirurgiens orthopédistes qui font face à la traumatologie osseuse et les chirurgiens viscéralistes dit généraux qui font face aux autres urgences chirurgicales, le plus souvent en collaboration avec des médecins anesthésistes-réanimateurs dont l’importance n’est plus à démontrer.

Le nombre de places ouvertes au concours d’accès au résidanat est fixé chaque année, en principe, « en fonction des besoins supposés du pays par spécialité », et du nombre de places disponibles dans les services hospitaliers.

Les chefs de service des différentes spécialités que nous avons cités précédemment transmettent aux facultés le nombre moyen de résidents qu’ils sont en mesure de prendre en charge chaque année, mais quelque soit la spécialité chirurgicale, les résidents effectueront leur première année dans un service de chirurgie générale d’où un nombre pléthorique de résidents de première année reçus chaque année dans nos service , nous obligeant à faire de la gymnastique pour être équitable en matière de programmation au bloc opératoire.

En dehors de l’examen de première année et du DEMS qui sont sanctionnant, les examens des années intermédiaires ne sont que classant permettant aux résidents de choisir leur terrain de formation. Il faut reconnaitre qu’il n’existe aucun contrôle de la compétence spécifiquement chirurgicale du résident. Le soi-disant carnet de stage qui a été révisé par chaque CPN de spécialité ne rempli pas son rôle puisqu’à part quelques cas exceptionnels, le stage est toujours validé par les chefs de service.

Selon l’article 11 de l’arrêté n°1135 de 2015, l’évaluation annuelle, sanctionnante, est basée sur le carnet de résident, validé par le chef de service ou le maitre de stage et entérinée par le président du CPRS. Le carnet de résident devrait (ce qui n’est pas le cas) :

• consigner les objectifs de la formation ;
• détailler, en qualité et en nombre, les actes à réaliser par le résident, les stages ainsi que toute autre activité accomplie au cours de l’année universitaire ;
• rapporter l’assiduité et les aptitudes du résident ;
• préciser les modalités d’évaluation et de progression.

L’enseignement théorique, parallèle au déroulement du stage dans les services, est laissé totalement à l’initiative du directeur de stage sans aucun contrôle du CPN ou du CPRS. Sa qualité et ses modalités sont variables d’une année à l’autre.

A l’heure actuelle, il faut reconnaitre :

• Qu’il y a pléthore de résidents de chirurgie en formation ;
• Qu’il y a une féminisation croissante de la chirurgie, comme pour la médecine en générale ;
• Qu’il y a absence d’un encadrement de la formation théorique ;
• Qu’il y a une inégale valeur pédagogique des services formateurs ;
• Qu’il y a nécessité de mettre en conformité la formation des résidents de l’Est, du Centre et de l’Ouest, vu que le DEMS est national.

Le dernier point que je soulèverais, est celui de la formation continue des chirurgiens, laissée à l’initiative de chacun, sans organisation ni structure officielle. Certes il existe des associations de formation continue (telle, celle organisée par le praticien de la santé que dirige le Dr. Salah Laouar), pensée pour le généraliste (ou médecin de famille) mais celle du spécialiste est certainement différente, celle du spécialiste chirurgien est encore plus différenciée. Faut-il en rester ainsi ?

La formation d’un chirurgien de qualité est un impératif universitaire, hospitalier, de santé publique et économique pour le pays. La faculté de médecine, par l’intermédiaire de ses CPN, a des responsabilités sociales et éthiques. Elle est tenue de rendre des comptes à la collectivité concernant la qualité de son produit fini (le médecin ou le chirurgien). Elle a également le devoir d’être à l’avant-garde des avancées rapides dans le domaine des sciences médicales.

Voici quelques axes de réflexion que je soumets à la communauté des enseignants hospitalo-universitaires en chirurgie générale.

Pr. Larbi ABID
Chef de service de chirurgie générale
EPH Bologhine-Alger

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