Editoriaux

La prise en charge des parturientes dans les établissements de santé publics et privés - Professeur Larbi Abid - Algérie - Septembre

Il y a quelques années, la regrettée professeure de gynéco-obstétrique Janine Belkhodja déplorait que « 50 ans après l’indépendance , l’on soit encore obligé de faire appel à la coopération médicale étrangère (chinoise et cubaine) pour prendre en charge les accouchements des parturientes en Algérie ».

Ce besoin est encore d’actualité, comme le laisse suggérer les décès d’une jeune maman et de son enfant à Djelfa suivis de la détention provisoire d’une gynécologue et de sages-femmes avec constitution de partie civile du Ministère de la Santé ( !?!), premier responsable de l’organisation des soins dans le pays.

Jusqu’à preuve du contraire, le nombre annuel de naissances (et donc d’accouchements) est connu puisque ces naissances sont systématiquement enregistrées à l’Etat Civil. Ces naissances peuvent mêmes être répertoriées par wilaya, daïra et commune, voire même selon les 12 mois de l’année.

De même, les médecins spécialistes en gynéco-obstétrique exerçant actuellement tant dans le secteur public que privé sont normalement répertoriés au niveau des Directions de la Santé des différentes wilayas (DSP) ainsi qu’au niveau du Ministère de la santé (MSPRH).

Le nombre de postes ouverts dans la spécialité gynéco-obstétrique à travers les différentes facultés de médecine d’Algérie est l’un des plus importants (avec celui d’anesthésie-réanimation et chirurgie générale), ceci à la demande du secteur utilisateur, à savoir le Ministère de la Santé.

Dans la formation du gynécologue-obstétricien, le suivi de la grossesse ainsi que l’accouchement (qu’il soit par voie naturelle ou césarienne) occupent une place importante : c’est une évidence.

Avec un nombre quasi-équivalent de chirurgiens et de gynécologues formés, comment concevoir que nos hôpitaux aient un nombre relativement correct de chirurgiens et de réanimateurs mais souffrent d’une pénurie aigue de gynéco-obstétriciens ?

La réponse est bien-sûr en rapport avec l’installation de la majorité des gynécologues dès la fin du service civil d’une part et également au fait que dans cette spécialité (féminisée à près de 100%), un nombre appréciable de gynécologues aient décidé de ne plus pratiquer d’actes opératoires ( pour lesquels ils et elles ont été formés) et se contentent de faire un suivi des grossesses pour ensuite diriger les parturientes selon leur moyens financiers vers les structures publiques ou privées.

Devant la pénurie de gynécologues dans les wilayas de l’Algérie profonde, le MSPRH a pris la décision de ne pas affecter de gynécologues dans les hôpitaux des grandes villes du nord. Pourtant le constat est clair : les évacuations des parturientes vers les services hospitaliers des grandes villes du nord est tel que les gardes de gynéco-obstétrique sont devenues une véritable hantise pour l’équipe de garde ainsi que pour l’administration hospitalière, sans parler du risque d’être déféré devant la justice pour absence de moyens (pourtant à la charge de l’état !).

Par ailleurs, même dans les grandes villes aussi bien les gynécologues que les sages-femmes arrivent à l’âge de la retraite et il faut bien les remplacer ! Dans plusieurs services hospitalo-universitaires, ce nombre extrêmement réduit oblige un même professionnel à faire deux gardes par semaine, ce qui est inhumain et dangereux.

Les décisions intempestives du MSPRH de dégager des lits au niveau d’autres services hospitaliers (notamment en chirurgie générale), de surseoir aux congés du personnel et l’implication des chirurgiens généralistes pour la réalisation des césariennes ne sont pas dénuées de risques.

Surseoir aux congés du personnel alors qu’il travaille en nombre largement insuffisant tout au long de l’année est illogique et expose au burn-out.
Certaines sages-femmes dépassées par le nombre de parturientes, en l’absence de gynécologues, posent l’indication de césarienne avec évacuation vers des structures disposant de gynécologues ou de chirurgiens : combien de ces femmes ont accouché avant d’arriver à destination, le plus souvent dans l’ambulance ?
Les femmes césarisées et hospitalisées dans les services de chirurgie avec leur bébé, peuvent être confrontées à des risques infectieux en rapport avec les malades de chirurgie hospitalisés dans la même salle d’une part et sont assez souvent moins bien suivies, car l’équipe de gynécologie est prise par l’activité quotidienne dans leur propre service. L’équipe de chirurgie n’ayant pas réalisé l’acte opératoire n’est pas en mesure de prendre de décisions quant au suivi et à la sortie de la parturiente césarisée.

L’étude par ailleurs du nombre de cabinets privés de gynéco-obstétriques dans les grandes villes, comparés à celui des villes des hauts-plateaux et du Sud, montre un écart énorme (rapport de 1 à 10) qui fait que même pour un suivi dans le secteur privé les parturientes sont obligées dans un grand nombre de régions du pays à faire des dizaines de kms.

Il y a quelques années, à la demande de leurs syndicats professionnels, la formation des sages-femmes et des techniciens anesthésistes est devenue une formation universitaire dépendant du Ministère de l’Enseignement Supérieur, passant d’un cursus de 3 à 5 ans avec seulement 3 instituts supérieurs de formation. Cette décision a entrainé l’arrêt de la formation des sages-femmes dans les différentes écoles paramédicales dépendantes du MSPRH, dans plusieurs wilayas. Le nombre de sages-femmes formées a dû certainement baisser du fait de la durée de la formation qui est passée de 3 à 5 ans, du nombre réduit d’Instituts supérieurs de formation (au nombre de 3), de la fermeture des anciennes écoles de formation de sages-femmes dépendant du MSPRH, mettant au chômage des enseignants qui ne peuvent être recrutés par l’enseignement supérieur et enfin du refus de certaines familles de laisser leurs filles aller en internat alors qu’existait auparavant, une école paramédicale dans la wilaya d’origine.

Un grand nombre d’hôpitaux de 60, 120 et 240 lits ont ouverts (ou vont ouvrir) leurs portes dans différentes wilayas et daïras du pays sans qu’une normalisation des effectifs en personnel médical, paramédical et de service ainsi qu’en moyens matériels n’ait été réalisée.

Questions :

• Doit-on encore accepter l’installations en cabinet privée de gynécologues (ainsi que d’autres spécialités d’ailleurs !) dans des villes saturées ou doit-on sursoir ou limiter les installations dans les villes suffisamment pourvues, jusqu’à ce qu’un seuil soit atteint dans les différentes régions du pays ? Cette limitation (pour différentes spécialités) est en vigueur dans des pays occidentaux libéraux sans qu’on ait à s’offusquer.
• Doit-on accepter de former des spécialistes qui à la fin de leur formation, décident de ne plus pratiquer un acte opératoire (la césarienne) et de ne réaliser que des consultations ?
• Ne devrait-on pas designer au niveau de chaque wilaya un ou plusieurs hôpitaux (selon l’importance et l’étendue de la wilaya) disposant des moyens humains et matériels pour l’orientation des parturientes d’une structure hospitalière dépourvue de moyens ? C’est au DSP de chaque wilaya qu’incomberait (en concertation avec les responsables des différents hôpitaux) la tache de désigner au préalable les structures pouvant évacuer et celles chargées d’accueillir les parturientes. Le MSPRH doit bien-sûr être tenu au courant de l’organisation au niveau de chaque wilaya et il aura pour tâche de normaliser les effectifs des hôpitaux chargés d’accueillir les patients évacués d’hôpitaux de daïras.
• Ne devrait-on reprendre la formation des sages-femmes dans les écoles paramédicale du MSPRH en 3 ans quitte à leur donner l’appellation d’accoucheuse pour celle formée en 3 ans et de sage-femme pour celle formée en Institut Supérieur ?
• Comme pour la dialyse chez les insuffisants rénaux et la chirurgie cardiaque, la CNAS (ministère du travail et des affaires sociales) ne devrait-elle pas prendre en charge une partie du coût de l’accouchement des primipares et des grossesses à haut risque (GHR) qui pourrait se faire aussi bien dans un hôpital public que dans une clinique privée ? Mais en période de maitrise (ou plutôt de réduction) de la dépense publique, en période de « taquashouf » aura-t-on la volonté politique d’aborder ce problème sous cet aspect ?
• La réponse possible sera bien sûr celle qui sera la moins coûteuse pour les finances publiques : alors on peut envisager (toujours pour les primipares et les GHR) un conventionnement avec les cliniques privées pour une prise en charge forfaitaire où l’établissement hospitalier le plus proche du domicile des parents du bébé, les futurs parents eux-mêmes, ainsi que la CNAS seront impliqués (la part de chacune de ces 3 parties prenantes tiendra compte des revenus du ménage). Les hôpitaux publics prennent en charge, à l’heure actuelle, certaines médications et endoprothèses pour affections chroniques des citoyens habitants l’aire géographique attenant à l’hôpital (dans ce cas, plus l’hôpital public prendra en charge de parturientes primipares et GHR, moins il aura à financer de cas d’accouchement en secteur privé). D’emblée, dès la première consultation du suivi d’une grossesse, le lieu de l’accouchement devra être précisé lorsqu’il s’agit d’une primipare ou d’une GHR. Il faudra impliquer toutes les cliniques privées médico-chirurgicales (elles réalisent une mission de santé publique !) pour évaluer un coût moyen forfaitaire de l’acte d’accouchement (quitte à en tenir compte dans le règlement des impôts de l’année suivante, selon le nombre d’accouchement réalisés selon cette méthode) et également le couple qui a fait le projet d’agrandir sa cellule familiale.

L’instruction relative à l’accueil et à la prise en charge des parturientes pendant la saison estivale adressée aux chefs d’établissements hospitaliers, par le MSPRH, est constituée d’un ensemble de mesures déjà mis en place les années précédentes sans que le problème récurrent de la prise en charge des parturientes n’ait été résolu et pourtant on continu à rappeler ses mêmes mesures. Un renouveau dans la manière d’appréhender cette question est une exigence stratégique afin de regagner la confiance de la population dans le système de soins. Une concertation préalable avec les gestionnaires des cliniques privées et la CNAS permettront probablement de mettre en place un cadre à même de répondre aux spécificités et aux difficultés qui se présenteront différemment selon les wilayas. Mais le plus important est que la MSPRH ne fasse pas cavalier seul en imposant « des solutions » qui n’en sont pas. La multiplication des instructions aux établissements de santé par la tutelle convaincue de pouvoir faire mieux que les acteurs du terrain traduit l’installation d’un système infantilisant ayant pour conséquence une perte de réactivité et d’efficience de notre système de santé. Tous les acteurs concernés devraient être activement engagés dans la réflexion pour « inventer » une nouvelle façon d’aborder la question afin de trouver la solution idoine qui enverrait un message de confiance à la société.

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