Entrée en vigueur le 1er juillet 2007. Les prestataires de soins et autres partenaires de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) sont de plus en plus nombreux à adhérer au nouveau régime d'assurance-maladie qui prendra effet à partir du 1er juillet prochain. C’est ainsi qu’après le Syndicat tunisien des médecins libéraux (Stml) qui a signé une convention sectorielle le 19 décembre 2006, tout comme d’ailleurs le Syndicat des dentistes libéraux et le Syndicat des biologistes libéraux qui ont signé la leur le jour même, c’est au tour de la Chambre syndicale des cliniques de signer sa convention sectorielle le 29 mars dernier.

Dans les prochains jours, on s’attend à la signature de la convention des pharmaciens pour que ce nouveau régime démarre, effectivement, dans les délais prévus.
D’autant plus que la Cnam a achevé la mise en place de ses structures administratives centrales, régionales et locales. Dès le 1er juillet, donc, et dans une première étape, la Cnam s’occupera des affections prises en charge intégralement (Apci), la grossesse et la néonatalogie, ainsi que les premières listes de chirurgie.

Pour la prise en charge des Apci, qui n’est pas plafonnée, l’affilié doit établir une demande appuyée par son médecin traitant. Il doit, cependant, disposer d’une carte délivrée par la Cnam pour l’accès aux soins et d’un carnet de santé.

Quant au médecin traitant et comme le précise le Stml :

• Il peut être généraliste ou spécialiste
• Il est librement choisi par le bénéficiaire
• Il peut opter pour le paiement à l’acte ou au tiers payant
• Il est tenu de respecter les protocoles thérapeutiques élaborés par les sociétés savantes sous l’égide du ministère de Santé.

Les dépassements nécessités par l’état de santé du malade doivent avoir l’aval de la Caisse.

• Il est tenu d’appliquer les honoraires conventionnels établis après négociations entre la Caisse et les représentants de la profession.
Les dépenses qu’il occasionne par les autres prestataires de soins conventionnés (biologie, pharmacie, radiologie...) sont pris en charge dans le cadre du tiers payant.
Pour ce qui est de la grossesse, la Cnam prendra en charge le suivi (consultations, bilans biologiques et échographiques) selon les protocoles élaborés par les professionnels et l’accouchement (par voie basse ou césarienne) et néonatalogie.

Quant à l’hospitalisation, elle intéressera trois listes de pathologie. Une première liste de pathologie multidisciplinaire :

• Neurochirurgie : les hernies discales lombaires, le canal lombaire étroit, les myélopathies cervicarthrosiques
• Urologie : l’hypertrophie prostatique, les tumeurs vésicales, l’ectopie testiculaire, les varicocèles
• Ophtalmologie : la cataracte, le strabisme, le glaucome
• Orthopédie : les fractures du col de fémur
• ORL : l’amygdalectomie, la myringoplastie, les drains trans-tympaniques, la réduction des os propres du nez.

Une deuxième liste de chirurgie générale est en cours d’élaboration au sein du ministère de la Santé (englobant, probablement, la vésicule, les hernies...)
Une troisième liste, la plus importante, intéressera les hospitalisations médicales et chirurgicales en rapport avec les 24 Apci (voir encadré). Cette troisième liste est en cours de préparation au sein de six commissions mixtes (Stml-Cnam).

Concernant les honoraires conventionnels, la consultation généraliste sera de 15 dinars, celle du médecin spécialiste, de 25 dinars, et celle du psy, de 30 dinars, honoraires qui seront annuellement et automatiquement révisés selon les indicateurs économiques (Smig et indice des prix).

Pour les visites à domicile, elles reviendront à une fois et demie la consultation s’il s’agit de visite de jour et à deux fois la consultation pour la visite de nuit. Reste que le patient ne sera remboursé par la Cnam que sur la base d’une consultation au cabinet.
Pour les consultations des Apci, le médecin ayant opté pour le remboursement percevra ses honoraires directement du patient. Ce dernier se fera rembourser intégralement par la Cnam. Si le médecin a opté pour le tiers payant, le malade ne paie rien immédiatement. Le médecin percevra ses honoraires de la Cnam dans la quinzaine en présentant sa note selon l’article 91 et suivants de la convention sectorielle. Le ticket modérateur est, dans ce cas, égal à zéro.

Pour les actes médicaux au cabinet s’agissant de neuropsychiatrie, d’ophtalmologie, de cardiologie, d’ORL et de gastro, les honoraires varient de 60 à 105 dinars. Pour l’obstétrique et toujours selon le Stml, les protocoles du suivi de la grossesse sont déjà prêts et préparés par les sociétés savantes avec la participation du syndicat et sous l’égide du ministère de la Santé. Les honoraires des médecins (et uniquement) négociés et acceptés sont : accouchement simple : 250 dinars pour le médecin obstétricien seul, anesthésie péridurale accouchement : 80 dinars pour le médecin anesthésiste seul, césarienne : 400 dinars.
Pendant les négociations, des honoraires d’anesthésistes ont été proposés et ne seront finalisés et validés qu’après négociations spécifiques avec le groupe des médecins anesthésistes réanimateurs. Une liste des complications de la grossesse et de l’accouchement a été arrêtée et dont les honoraires sont en cours de négociation.

Pour la radiologie, la révision de la nomenclature de la radiologie engagée grâce au Stml vient d’être achevée dans ses volets diagnostiques et interventionnels. Le radio-isotope et la radiothérapie suivront très prochainement. Actuellement, il est devenu facile de mettre des chiffres sur les lettres pour établir les honoraires des radiologues.
S’agissant des forfaits d’hospitalisation médicale ou chirurgicale que le médecin percevra en dehors des frais de clinique, ils seront élaborés au cours des mois d’avril et mai au sein d’une commission composée de la Cnam, du Stml, du Syndicat des biologistes et de la Chambre syndicale des cliniques.

Reste à signaler qu’à partir du 1er juillet prochain rien ne changera, en revanche, pour ce qui est des pathologies chroniques non incluses dans les Apci. Rien ne changera aussi pour les maladies ordinaires dont la prise en charge par la Cnam est programmée pour la deuxième étape qui prendra effet en juillet 2008 avec le système de remboursement et pour les hospitalisations en rapport avec ces pathologies. Les médecins continueront à percevoir leurs honoraires habituels et travailleront comme d’habitude, alors que les patients continueront à bénéficier de la prise en charge des groupes d’assurances et des mutuelles et autre Cnrps.

Précisons, pour conclure, que tout médecin exerçant exclusivement dans le secteur libéral peut prétendre à être conventionné avec la Cnam. Et pour contribuer à faire réussir la réforme et améliorer le niveau de santé dans le pays, les médecins conventionnés sont appelés à sensibiliser d’ores et déjà les patients atteints d’Apci pour qu’ils préparent leurs dossiers pour pouvoir bénéficier de la prise en charge par la Cnam.

APCI (Affections prises en charge intégralement par la Cnam)

• Diabète Dysthyroidie
• Affections hypophysaires Affections surrénaliennes
• Hypertension artérielle (HTA) sévère Cardiopathies congénitales et valvulopathies
• Insuffisances cardiaques et troubles du rythme Phlébites
• Affections coronariennes et leurs complications Tuberculose active
• Insuffisances respiratoires chroniques et asthme Sclérose en plaque
• Epilepsie Maladie de Parkinson
• Insuffisance rénale chronique Psychonévroses
• Rhumatismes inflammatoires chroniques Maladies auto-immunes
• Tumeurs et hémopathies malignes Maladies inflammatoires de l’intestin

Nadia CHAHED