Comment les tests rapides vont être utilisés ? Comment les données et les résultats des tests sont échangés entre les laboratoires privés et le ministère de la Santé ? Un vaccin contre le coronavirus, c’est pour quand ? Et la Tunisie a-t-elle préparé son accès à un éventuel vaccin ? Tant de questions qui ont été élucidées, dans cet entretien, par le Dr Hechmi Louzir.

Il y a à peine deux mois, la Tunisie était un pays classé Covid Safe. Aujourd’hui, la situation épidémiologique est inquiétante. Comment en est-on arrivé à cette situation ?

Ce qui s’est passé, c’est qu’on a eu une “toute petite” vague qu’on a appelée première vague. On a eu très peu de cas. Peu par rapport à la situation actuelle, mais aussi par rapport au nombre de contaminations dans le monde. Le virus a peu circulé au sein de notre population. Et puis il y a eu quand même des mesures qui étaient vraiment préventives qui ont permis de contenir la transmission du virus et l’évolution de l’épidémie, notamment par l’arrêt de la transmission carrément. Rappelons-le, pendant 8 semaines on a enregistré 0 cas. Et à l’époque, comme la transmission était faible, on était en mesure de réaliser des analyses de dépistage pour tout l’entourage des testés positifs au Covid. Les cas positifs étaient isolés dans des centres spécialisés. Tout ça a fait que la toute petite première vague a été bien contrôlée et contenue. Ainsi, comme le virus n’a pas beaucoup circulé, notre population est restée “naïve”, c’est-à-dire que les gens n’ont pas développé une immunité contre le virus. Après, il y a eu l’importation des cas : des gens porteurs du virus sont arrivés et il y a eu des transmissions au niveau des clusters, dans certaines régions, notamment de l’intérieur, comme Gabès, Gafsa, mais aussi dans le Grand Tunis. Ces cas ont généré des transmissions locales. Après, elle est devenue de plus en plus importante. Bien sûr, on continue à faire les tests, à prendre en charge les patients qui ont des symptômes. Je rappelle qu’une bonne fraction d’individus positifs ne développe pas de symptômes. Ils ont ce qu’on appelle une infection asymptomatique. Le nombre élevé des porteurs du virus ainsi que l’importante transmission qui se poursuit ont induit une augmentation importante du nombre des gens qui ont développé des symptômes et même des formes sévères de la maladie, nécessitant de facto une réanimation. Et on déplore aussi un nombre croissant de décès. C’est l’état des lieux de la situation épidémiologique qu’on est en train de gérer avec les moyens dont nous disposons. Je rappelle qu’on n’est pas le seul pays aux prises avec le virus, c’est une pandémie, tous les pays sont concernés, surtout quand on voit ce qui se passe aux Etats-Unis, en France, en Italie, les autres pays européens, au Brésil. Le plus important dans tout ça, c’est que nous connaissons les moyens de contrôle et de prévention, puisqu’il n’y a pas encore de médicaments spécifiques. Et pas de vaccin pour le moment. Par contre, les mesures préventives ont montré leur efficacité. Il s’agit du port du masque, de la distanciation physique de 1,5 mètre, voire 2 mètres, et du lavage fréquent des mains à l’eau et au savon. Quand ce n’est pas possible, on utilise les solutions hydroalcooliques.

Pour pouvoir suivre le rythme accéléré avec lequel évolue l’épidémie, le ministère de la Santé a décidé d’intensifier le dépistage en donnant l’autorisation à 33 laboratoires privés d’effectuer des tests de dépistage PCR. Est-ce que les données collectées par ces laboratoires sont centralisées au niveau de l’Institut ? Est-ce qu’elles sont utilisées dans l’identification des clusters ?

Pour mettre les choses dans leur contexte, il faut rappeler que dans un premier temps et notamment lors de la première vague, il fallait mettre en place, équiper et former un nombre significatif de laboratoires publics pour être en mesure de réaliser les tests PCR en temps réel, pour le diagnostic de l’infection par le coronavirus CoV-2.

Actuellement, nous avons 19 laboratoires publics. Avec l’augmentation des demandes, notamment pour les voyageurs quittant la Tunisie, il y avait, en parallèle, cette intention — qui est tout à fait logique — que les laboratoires privés puissent faire et réaliser les tests PCR. A cet effet, le ministère de la Santé a élaboré un cahier des charges qui tient compte, notamment, des normes de sécurité et d’hygiène. Et bien sûr, il faut que ces laboratoires accrédités aient les équipements nécessaires en termes de machines, de consommables, de moyens de protection, etc. Au début, un certain nombre de labos privés ont alors rempli les conditions exigées par le cahier des charges afin d’obtenir l’accréditation. Au départ, ils étaient quatre et maintenant ils sont au nombre de 33 laboratoires privés qui effectuent le test PCR. J’ai appris, récemment, qu’il y avait des problèmes de réactifs pour certains laboratoires et qu’ils ne sont pas tous en mesure de répondre de façon régulière aux demandes d’analyse. Mais par rapport à la question, il est à noter que l’une des conditions exigées par le cahier des charges était, justement, de transmettre les données des résultats, pas à l’Institut Pasteur, mais à l’Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes et c’est l’Observatoire qui compile toutes les données en provenance des secteurs public et privé et c’est lui qui veille sur l’évolution de l’épidémie en termes de nombre de cas, etc. Ses équipes, dirigées par mon collègue Professeure Nissaf Ben Alaya, sont en train de faire ce travail et de ce point de vue il n’y a pas de problème.

Par contre, il y a une polémique qui enfle autour des prix des tests pratiqués par ces laboratoires. Qu’a-t-on décidé pour contrôler les prix ?

Effectivement. Je rappelle que le prix du test PCR a été calculé depuis longtemps dans les structures publiques. Je dis depuis longtemps, parce qu’on a calculé le prix avant même qu’on ait le premier cas de coronavirus en Tunisie. Aux mois de février et mars 2020, on avait des demandes de PCR pour des voyageurs qui partaient à l’étranger et certains pays demandaient une PCR négative. Il y a eu un calcul des prix qui a été fait, entre autres, à l’Institut Pasteur et au ministère de la Santé et qui tient compte de tous les ingrédients, les réactifs, les consommables, l’amortissement des machines, etc. Il y a une technique pour calculer les prix d’une analyse, surtout qu’il s’agit d’une analyse nouvelle et le prix a été fixé à 210 dinars. Il est également à rappeler que dans le secteur public, plus de 95% des analyses se font gratuitement. C’est très important à souligner parce que j’ai, récemment, appris qu’il y a des vidéos qui circulent sur les réseaux sociaux présumant une exploitation et un prix excessif, etc. Ce n’est pas vrai, parce que c’est un programme national pris en charge par le ministère de la Santé. Les équipes du Samu, du 190 et celles des directions régionales de la santé effectuent le prélèvement des échantillons, après ils les envoient aux différents laboratoires des structures publiques répartis sur toute la Tunisie pour analyse. Et ça se fait gratuitement.

A l’Institut Pasteur, nous traitons des centaines et jusqu’à un millier d’analyses par jour, gratuitement. Les 5% restants (même un peu moins), c’est un service payant pour les voyageurs qui vont se rendre à l’étranger et qui se présentent pour réaliser un test PCR et à ce moment-là, le prélèvement est effectué dans le centre où se fait l’analyse et les échantillons sont pris sur place. On est dans le cadre d’une prestation de services. Et ce service est payant. Les laboratoires privés ont été accrédités, notamment suite à l’augmentation des demandes des voyageurs. Le prix de l’analyse a été fixé par le ministère, mais j’ai appris que certains laboratoires pratiquaient peut-être d’autres prix ou utilisaient d’autres normes. J’ai également appris que parfois les cliniques sous-traitent des analyses dans des labos et puis le prix va augmenter (je ne sais pas de quelle manière et sur quelle base). On n’était pas au courant mais on l’a appris aussi. Ce n’est pas normal. Si l’Etat a fixé un prix, il faut qu’il soit appliqué par tout le monde et celui qui ne peut pas l’appliquer, ce n’est pas la peine de faire les analyses si elles ne sont pas rentables pour lui. C’est triste de constater qu’il y a des gens qui veulent faire du business dans des situations de crise où il y a un problème de santé publique. C’est même scandaleux ! En plus, actuellement, il y a un encombrement au niveau du numéro d’appel 190. Il y a des gens qui ont des signes ou qui ont une suspicion de coronavirus qui appellent, qui attendent et qui s’angoissent et veulent à tout prix faire le test, alors qu’à mon sens, je dirais qu’en situation d’épidémie, il serait plus important de contacter un médecin pour une prise en charge et de ne pas faire une fixation sur le test. La situation a fait que les gens veulent effectuer l’analyse coûte que coûte et lorsqu’ils n’arrivent pas à obtenir des rendez-vous avec les équipes du Samu, ils se rendent directement aux labos d’analyses privés. Ils se trouvent ainsi obligés de payer les frais du test — alors que normalement c’est le programme national qui le prend totalement en charge — et en plus, il paie parfois des montants supérieurs au prix fixé par l’Etat. Hier, cette situation a été évoquée, et un ensemble de mesures concrètes ont été prises, elles vont permettre, dorénavant, de décongestionner le service 190, en fournissant les moyens matériels et humains nécessaires pour répondre aux demandes des citoyens, notamment ceux qui appellent en cas de suspicion ou d’apparition des symptômes de la maladie. Je sais aussi que les équipes de l’inspection du ministère ont été mobilisées.

Donc c’est l’état de panique qui fait qu’il y a une pression exercée sur la demande de tests PCR.

Sûrement. En fait, si on veut gérer les choses de manière sereine - c’est ce qui se passe partout dans le monde -, le corps médical sait distinguer les choses quand on est face à une situation épidémique avec une circulation importante du virus. Un bon médecin n’a pas besoin d’un test PCR pour orienter directement le malade et entamer la prise en charge, parce que je rappelle que, malheureusement, parfois les cas qui se compliquent sont ceux qui n’ont pas été pris en charge suffisamment tôt. Souvent, apporter de l’oxygène dans certains cas de détresse respiratoire, majorés d’ailleurs, par l’état psychologique, peut améliorer la situation et, entre-temps, on peut réaliser le test pour confirmer la contamination. Cet état de panique et de peur par rapport à la maladie a fait que les gens se rabattent n’importe où pour aller faire des tests et parfois ils sont déçus et payent le prix fort.

Est-ce qu’on dispose d’un stock de tests suffisant permettant de faire face à la demande croissante provoquée par l’évolution rapide de l’épidémie ?

Pour le moment, d’après les données que nous avons, il existe des quantités qui vont nous suffire jusqu’à fin novembre. D’autres commandes sont en cours. Les réactifs de laboratoire, en général, sont gérés au niveau du ministère de la Santé par l’unité des laboratoires de biologie, qui est en contact avec tous les laboratoires publics et privés. Cette unité dispose de toutes les données sur la consommation, les commandes en cours, les stocks existants. C’est vrai que parfois il y a ce qu’on appelle des manques de réactifs mais ce n’est pas quelque chose de généralisé. Parfois, un laboratoire manque d’un réactif qui est disponible dans un autre laboratoire.
Ça peut arriver et c’est courant quand on est dans un laboratoire de biologie. Parfois, c’est des consommables, parfois c’est des tubes parce qu’il faut imaginer qu’on est passé d’une situation où on effectuait une dizaine d’analyses à une situation où il faut faire des centaines, voire des milliers d’analyses. Donc vous imaginez que parfois, si on n’a pas pensé aux tubes, les pointes, ou même des choses très simples, on risque d’être bloqué et malheureusement, c’est ce qui arrive parfois et c’est ce qui engendre d’ailleurs certains retards dans au niveau des résultats.

Comment ce stock est géré et réparti entre les laboratoires privés et publics ?

La coordination se passe au niveau de l’unité des laboratoires de biologie, cette structure qui fournit et autorise les réactifs. Mais à part cela, je ne sais pas s’il y a une collaboration en dehors du fait que certains labos privés prennent parfois les échantillons et les sous-traitent dans des labos publics. Par rapport au diagnostic, je vais juste rajouter que nous disposons déjà depuis quelque temps de deux types de tests rapides : les tests rapides pour la détection des antigènes du virus, qui permettent de « détecter le virus », et ceux qui détectent les anticorps spécifiques dirigés contre le virus (la réponse de l’hôte). Les anticorps arrivent un peu tard. Quelqu’un qui est infecté, il lui faut quelques jours pour développer des anticorps.

Les tests rapides vont être utilisés pour aider au diagnostic rapide des cas. Ils vont être mis à la disposition, notamment des structures hospitalières, très probablement du SAMU, c’est-à-dire que les médecins du SAMU peuvent, au chevet du patient, faire des tests rapides et à ce moment-là, ça peut accélérer le diagnostic et la prise en charge. Le résultat est révélé au bout d’un quart d’heure à trente minutes. Pourquoi, on n’a pas utilisé ce test depuis le début ? En fait, les tests rapides pour la détection d’antigènes n’ont pas une sensibilité de 100%. Parfois, ils peuvent ne pas détecter un cas positif. C’est pour cela qu’on a préféré dans un premier temps utiliser la technique de référence (PCR) pour être rigoureux. Mais et les études de validation l’ont montré — les tests rapides peuvent détecter avec une bonne sensibilité les porteurs du virus qui sont malades, parce qu’ils ont une charge virale importante et on arrive à les détecter avec ces tests, avec une bonne sensibilité. C’est vrai aussi que pour les porteurs asymptomatiques du virus, la sensibilité des tests rapides est moins bonne, car la charge virale est plus faible. Mais quand le test est positif chez un malade, le problème est résolu, on va le prendre en charge rapidement. Si le test est négatif, nous devons recourir au test de référence, la PCR. Donc l’utilisation des tests rapides va faciliter la gestion des malades ou des gens à risque et c’est une bonne chose qu’on est en train de faire maintenant. Ces tests sont déjà disponibles, ils seront distribués et mis en place dans les différentes structures. Ils s’imposent, actuellement, dans une situation où on a une circulation importante du virus.

En France, on parle d’une deuxième vague causée par un virus mutant importé par les Maghrébins. Est-ce qu’il y a des souches différentes du virus ?

La seule façon de savoir s’il y a des mutations, c’est de faire le séquençage des souches virales circulantes et de les comparer avec les séquences de référence. Quand on fait des séquences, il y a toujours de petites variations, des mutations tout au long du génome. Alors ces mutations peuvent être plus ou moins importantes et, d’ailleurs, parfois, il y a des liens avec des zones géographiques. C’est vrai que l’histoire des mutations a été évoquée par l’équipe de Marseille qui a fait beaucoup de séquences et qui a constaté qu’il y avait des variations, parfois assez importantes, entre certaines souches portées par des Maghrébins qui se rendaient en France, notamment à Marseille, par rapport à d’autres isolats européens. Mais on ne peut pas dire, en se basant uniquement sur des variations de séquences, qu’il y a des changements de virulence parce qu’il faut faire un lien entre les mutations génomiques et la virulence du virus. Nous n’avons pas encore d’outils pour mesurer la virulence du virus et on ne connaît pas encore les gènes impliqués dans la virulence. Donc, on ne peut qu’avoir des impressions par rapport à la circulation des souches ou par rapport aux formes cliniques qu’on est en train de voir dans une population donnée mais ce n’est pas quelque chose de prouvé scientifiquement.

Où en est la course au vaccin actuellement ?

La course au vaccin a démarré dès la première séquence du virus, dès le mois de décembre 2019. Il y a de grandes firmes pharmaceutiques internationales et surtout, au départ, c’était les équipes de recherche dans les laboratoires publics qui ont développé différents programmes visant au développement de vaccins. Actuellement nous avons 11 vaccins qui sont à un stade avancé de développement, c’est la phase clinique 3, la dernière avant la commercialisation. En général, ce sont les fruits des collaborations entre des équipes de recherche académique et des boîtes pharmaceutiques importantes connues dans le monde entier, des multinationales. Ces vaccins sont à un stade durant lequel on vérifie leur efficacité sur un grand nombre de volontaires. Une efficacité supérieure à 50 %, selon les normes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), est acceptable pour une éventuelle utilisation à large échelle. Je sais que les phases 3 ont commencé depuis le mois de juillet. Il y a eu au départ 3 vaccins, maintenant on est à 11 qui sont dans cette phase. Il y a peut-être 3, 4 ou plus qui vont arriver dans les prochaines semaines, et on s’attend à ce qu’on commence à avoir les résultats d’efficacité d’ici quelques mois, on parle même de fin novembre, peut-être fin décembre début janvier. Et dès qu’on aura des résultats sur l’efficacité, on espère que ça sera des résultats positifs, ça peut être une bonne chose pour l’humanité. Mais ce n’est pas acquis.

Justement, est ce que la Tunisie a préparé son accès à un éventuel vaccin contre le coronavirus ?

Avant l’accès, il faut quand même préciser que nous n’avons pas encore une preuve d’efficacité. On l’espère. Il y a des arguments “immunologiques” en faveur, notamment la capacité des vaccins à induire des réponses immune, anticorps et cellulaires. Ils sont le sujet de publications scientifiques, notamment celles relatives aux résultats des phases cliniques (1 et 2). Ce sont des arguments en faveur d’une éventuelle capacité à protéger mais seul l’essai de phase 3 va nous apporter la réponse décisive de savoir si ces vaccins vont être protecteurs ou pas. Maintenant, pour l’accès, c’est vrai que vu la pandémie, vu le besoin de vaccins à l’échelle planétaire, on peut se poser la question, peut-on accéder à ces vaccins le jour où ils seront disponibles ? Surtout qu’ils seront produits par certaines boîtes multinationales, notamment américaine, anglaise, allemande, chinoise, russe.

Comment se positionne la Tunisie dans tout cela ? Je peux affirmer qu’il y a beaucoup de travail effectué à différents niveaux. D’abord, au niveau du ministère de la Santé, il y a une commission, issue du Conseil scientifique qui suit l’évolution de toutes les données, les publications et les recherches sur le développement, la nature des vaccins, leur capacité à induire des réponses immunitaires, leur éventuelle efficacité, etc. Cette même équipe est en train d’estimer les besoins de la Tunisie, notamment pour les personnes qui seront prioritaires, c’est-à-dire les personnes âgées, les gens qui ont des comorbidités, c’est parce que c’est là où on trouve les formes sévères en cas d’infection par coronavirus. Il y a aussi le personnel soignant, qui peut être prioritaire, pour qu’il puisse continuer à travailler, à prendre en charge les patients. Il y a peut-être d’autres corps comme le corps de l’armée, de la police. Tout cela est en train d’être estimé et calculé. Cette commission sur le vaccin permet aussi le positionnement de la Tunisie auprès des laboratoires pharmaceutiques. A côté de cela, il y a, au niveau international, des organismes, comme l’OMS, l’initiative Covax et Gavi, qui sont très actifs et œuvrent pour l’accès aux vaccins d’une manière générale. La Tunisie, par le biais de cette commission ministérielle et le Conseil scientifique, se positionne, dans toutes ces initiatives, par son adhésion à temps et par la participation à plusieurs réunions avec des représentants de l’OMS à Tunis ou Genève et ailleurs dans le monde (en général par Internet). Nous sommes en train de négocier l’opportunité d’accéder à un certain nombre de vaccins le jour où ils seront disponibles, et les actions menées par l’OMS et ses partenaires visent l’accès au vaccin pour des populations aux ressources modestes. En conclusion, je veux rassurer les Tunisiens et leur dire que le ministère est en train de déployer des efforts pour se préparer à l’acquisition du vaccin anti-Covid, du moins pour en faire bénéficier les populations prioritaires.

Marwa Saidi