Objectifs et organisation

Contacté à ce sujet, le professeur Slah Ghannouchi, chef de service des urgences du CHU Farhat-Hached de Sousse et coordinateur principal de cette manifestation, nous a indiqué que parmi les objectifs visés, on cite la formation continue des cadres médicaux et paramédicaux dans le domaine des thromboses veineuses, des thrombolyses dans l’infarctus du myocarde, de la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, des fractures du bassin, des urgences traumatiques en urologie, des indications des héparines de bas poids moléculaire (HBPM)… Ces thèmes ont été traités dans le cadre de 7 conférences-débats données par des spécialistes en urologie, en orthopédie et en cardiologie.

Les thromboses veineuses profondes

Au cours de sa conférence sur «Les thromboses veineuses profondes», le professeur Chédia Laouani Kéchrid, chef de service de médecine interne au CHU Sahloul de Sousse, a indiqué que la thrombose veineuse (TV), conséquence d’une coagulation localisée, entraîne l’oblitération plus ou moins complète de la veine où elle se forme. Cette affection reste préoccupante en raison de sa fréquence qui ne semble pas diminuer de ses modalités évolutives marquées par deux complications particulièrement redoutables, à savoir : la migration embolique vers le cœur et les poumons pouvant être mortelle, et la maladie post-phlébitique résultant de l’obstacle au retour veineux et de la destruction des valvules qui ne peuvent plus s’opposer au reflux sanguin.

Ces dernières années, a-t-elle indiqué, de nombreux travaux lui ont été consacrés pour mieux la comprendre, la reconnaître et la traiter. En effet, les perfectionnements apportés à l’exploration de l’hémostase permettent de déceler un nombre de plus en plus grand de sujets porteurs d’anomalies biologiques, congénitales ou acquises, favorables au développement de la maladie. Celle-ci se révèle dans des circonstances très variées où l’immobilisation, qu’elle qu’en soit la cause, joue un rôle primordial.
Les cliniciens, a-t-elle ajouté, déroutés par cette affection qui, selon son siège, son volume et son évolution peut rester totalement asymptomatique ou se révéler par une embolie mortelle, bénéficient de nombreuses méthodes diagnostiques, objectives et fiables qui entrent en concurrence avec la phlébographie.

«Les majeurs thérapeutiques, enrichis par l’apport des nouveaux antithrombotiques, des progrès de la chirurgie et des biomatériaux, permettent d’obtenir une action curative et préventive efficace», a-t-elle conclu.

La prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC)

«L’accident vasculaire cérébral est devenu un problème majeur de santé publique, puisqu’il cumule la 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte, la 2e cause de démence, la 3e cause de mortalité et constitue une des causes majeures d’admission dans les services des urgences et une des maladies chroniques les plus coûteuses», a déclaré le Dr Mounir Grira, assistant au service de neurologie au CHU Sahloul de Sousse, au début de sa conférence portant sur «La prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC)».

Il a indiqué que parallèlement aux progrès dans la connaissance de la physiopathologie de l’AVC ischémique et de l’imagerie par résonance magnétique de diffusion et de perfusion, des progrès sont apparus pour la prise en charge des AVC, devenue un enjeu sur le plan de l’organisation des soins hospitaliers et interhospitaliers, centrée sur une unité thérapeutique efficace, située au sein d’une filière hospitalière : l’unité neuro-vasculaire.

Ainsi le regroupement des malades, a-t-il ajouté, dans une unité géographiquement bien déterminée, encadrée par un personnel infirmier et médical compétent, a permis de faire baisser la mortalité et le handicap de 20%. Ce progrès remarquable repose essentiellement sur une surveillance continue, une correction instantanée de toute chute de tension, de tout trouble du rythme, de toute hyperglycémie, de toute baisse de l’oxymétrie. Les méta-analyses récentes ont confirmé la robustesse statistique de l’efficacité des unités neuro-vasculaires.

La désobstruction artérielle par fibrinolyse grâce à une molécule baptisée «r.T-PA» (recombinant tissue plasminogen activator) effectuée dans une fourchette thérapeutique très brève, de moins de 3 heures, a largement démontré son efficacité en diminuant de 20% les séquelles déficitaires, mais sans modifier la mortalité, du fait des risques hémorragiques cérébraux engendrés par cette thérapeutique.

La dangerosité potentielle de ce médicament nécessite qu’il soit appliqué selon des critères drastiques reposant sur l’âge inférieur à 80 ans, un score de déficit selon le score National Institute of Health compris entre 5 et 22, l’absence d’image ischémique précoce dépassant le 1/3 du territoire de l’artère sylvienne et, bien entendu, l’absence d’hémorragie cérébrale.
La filière intrahospitalière pluridisciplinaire organisée autour de la neurologie et de l’imagerie réalise un enjeu organisationnel important qui sous-tend la mise en place d’unités neuro-vasculaires. La constitution de la filière nécessite que l’ensemble des acteurs de la prise en charge des AVC, comprenant le médecin généraliste, les SAMU, les services d’accueil des urgences, les services d’imagerie, de neurologie, de cardiologie, de réanimation médicale et de rééducation soient associés en un réseau mutualisant les plateaux techniques et les compétences.

«La prise en charge des AVC réalise un des progrès majeurs en médecine, grâce à une approche rationnelle, globale et cohérente dont le modèle abouti est l’unité neuro-vasculaire, authentique unité de soins intensifs permettant de surveiller de façon continue des paramètres, dont la correction immédiate améliore la durée de la survie et surtout sa qualité», a-t-il conclu.

Les HBPM en pratique quotidienne

«La découverte de l’héparine remonte à environ un siècle (1916). Elle est attribuée à Jay McLean qui avait observé que des extraits de foie possédaient une activité anticoagulante. Ce n’est qu’en 1935 que fut extraite l’héparine purifiée, et à la fin des années 30, les premiers essais en prévention de la maladie thrombo-embolique ont eu lieu en milieu orthopédique. C’est en 1976 qu’Anderson démontre l’influence de la masse moléculaire sur les propriétés anti-coagulantes de l’héparine. Dès lors, la recherche sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) s’est intensifiée», a déclaré le Dr Nairouz Ghannouchi Jaâfoura, assistante au service de médecine interne et des maladies infectieuses au CHU Farhat-Hached de Sousse, au début de sa conférence sur «Les HBPM en pratique quotidienne».

Après une vingtaine d’années d’utilisation, a-t-elle indiqué, les héparines de bas poids moléculaire ont supplanté les héparines standard non fractionnées.

A efficacité égale comme celle des héparines, les HBPM offrent certains avantages par rapport à l’héparine standard. En effet, leurs propriétés pharmacocinétiques et leurs biodisponibilités rendent leur utilisation facile, autorisant un rythme d’injection quotidien ou biquotidien par voie sous-cutanée.

Les indications des HBPM sont, d’une part, préventives et, d’autre part, curatives.

En effet, les HBPM sont indiquées dans la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) survenant surtout en post-opératoire, en milieux chirurgical et gynéco-obstétrique. Pour l’aspect curatif, elles sont indiquées dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des syndromes coronariens aigus, notamment l’angor instable et l’infarctus du myocarde.

Hichem BENZARTI