En Tunisie, comme partout dans le monde, il existe de multiples prescripteurs de l'antibiotique à l'instar du médecin, infirmier, pharmacien, préparateur, vétérinaire, agriculteur, parents, amis... Donc, le principal levier se situe dans la rationalisation de l'usage des antibiotiques.

D'après Pr Chedlia Fendri, chef de service de microbiologie à l'hôpital Rabta, l'antibiothérapie doit se faire sous prescription médicale, en respectant la posologie et la durée du traitement. Les antibiotiques sont parfois prescrits alors que l'infection probable est d'origine virale. L'antibiotique sera ainsi inefficace, mais il exercera une pression de sélection sur les bactéries de notre corps, ce qui n'écarte pas le danger de la résistance aux antibiotiques ; des maladies qu'on peut soigner (telles que la pneumonie et la tuberculose) ou des infections pourraient devenir incurables. « Cela pourrait imposer un fardeau économique et émotionnel plus lourd aux familles et à notre système de soins de santé à travers l'augmentation de la morbidité, la mortalité et les souffrances, l'augmentation des coûts et la durée des traitements, l'augmentation des effets secondaires des traitements avec plusieurs médicaments, souvent plus puissants... », indique-t-elle.

Pr Fendri ajoute que les personnes les plus exposées et qui risquent davantage de développer une résistance aux antibiotiques sont les personnes ayant un système immunitaire affaibli en raison d'une maladie ou d'une blessure, celles qui résident dans des établissements de soins de longue durée (médecins, infirmiers, vétérinaires, ouvriers des abattoirs, fermiers... ), les personnes âgées, particulièrement celles des établissements de soins de longue durée ou de résidences pour personnes âgées, les personnes des logements surpeuplés ou dans des conditions d'hygiène inadéquates où il est facile de contracter des infections, les nourrissons, particulièrement les bébés prématurés car leur système immun est faible... « Actuellement, une étude se fait dans les hôpitaux tunisiens, sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le ministère de la Santé publique pour évaluer la consommation des antibiotiques. Mais hélas, ces études restent confinées dans les structures étatiques, or la résistance augmente en milieu communautaire aussi », regrette-t-elle.

Un avenir incertain ?

La multi-résistance et les impasses thérapeutiques sont de plus en plus fréquentes. Les nouvelles molécules se font rares. L'antibiothérapie apparaît de plus en plus comme un problème écologique (en maîtrisant le niveau de prescription, on diminuera la pression de sélection et on contiendra l'efficacité d'un arsenal thérapeutique dont l'évolution semble de plus en plus limitée). « Tous ces éléments nous mettent face à un avenir incertain. Pour lutter contre la résistance, il faut éviter de la fabriquer en évitant de sélectionner des mutants, en diminuant la pression de sélection, en contrôlant la prescription d'antibiotiques... Il faut, également, sauver les antibiotiques qui ont malheureusement été victimes de leur succès et ce à travers la mobilisation des organisations scientifiques », souligne Pr Fendri.

Dans ce cadre, elle précise que depuis 2011, l'OMS a mis en place des stratégies urgentes de lutte contre la résistance aux antibiotiques et encourage tous les pays à mettre en place les recommandations nécessaires pour l'avenir. Pour sa part, la Tunisie a intensifié sa stratégie depuis cette date, sous la forme d'une collaboration entre l'OMS, les ministères de la Santé et de l'Agriculture. Notre pays a intensifié les efforts pour assurer une formation médicale adéquate pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, limiter la prescription inappropriée, établir des listes des antibiotiques délivrés sur justification écrite... Malgré ces efforts, beaucoup reste à faire. Il faut contrôler les messages promotionnels dispensés par l'industrie pharmaceutique concernant les antibiotiques. Il est temps aussi d'assurer des séances d'éducation sanitaire sur l'hygiène et le bon usage des antibiotiques dans les établissements scolaires et universitaires. Il faut également assurer une communication auprès du grand public pour l'utilisation au bon usage des antibiotiques et éducation sur les dangers de l'automédication (utiliser les antibiotiques seulement quand ils sont prescrits par un médecin, terminer le traitement comme indiqué sur l'ordonnance, ne jamais partager des antibiotiques avec d'autres personnes, ne jamais utiliser les antibiotiques d'une ordonnance précédente). « La Tunisie est fortement touchée par la résistance des bactéries aux antibiotiques. Nous devons, donc, être conscients de la gravité, aujourd'hui, pour ne pas avoir à le regretter demain. Les moyens d'étude de ces résistances deviennent de plus en plus sophistiqués et coûteux et les hôpitaux ne peuvent plus suivre. L'impasse thérapeutique est en train de s'ajouter à une impasse diagnostique. La meilleure alternative reste le bon sens avant de prescrire un antibiotique », explique Pr Fendri.

Risques d'antibiorésistance en médecine vétérinaire

Dr Riadh Mansouri, représentant de l'Institut de recherche vétérinaire de Tunisie (Irvt), indique que chez l'animal, le choix de l'antibiotique se fonde sur plusieurs critères : diagnostic clinique, épidémiologique, autorisation de mise sur le marché, schéma thérapeutique, délai d'attente, coût... Le principal souci est que les vétérinaires partagent un arsenal thérapeutique limité à une dizaine de familles d'antibiotiques, dont l'extension vers de nouvelles familles sera vraisemblablement limitée dans les prochaines années, et ce, à titre préventif et curatif.

En ce qui concerne la prévention, deux considérations économiques décident de l'utilisation des antibiotiques : la plupart des maladies affectent plus des groupes d'animaux que des individus. Il est donc plus économique de prévenir une maladie que de la traiter. Deuxièmement, une utilisation des antibiotiques à faible dose est une meilleure conversion de l'aliment par les animaux.

Pour le traitement, l'enjeu est de mieux exploiter les données sanitaires des élevages et utiliser des stratégies d'intervention thérapeutique avec ou sans antibiotique, ayant le meilleur gain clinique et minimisant le risque de sélections bactériennes résistantes. « Le bénéfice thérapeutique attendu lors du traitement d'animaux malades est accepté par les éleveurs. D'où la nécessité d'analyser le rapport bénéfice/risque », dit-il.

Dr Mansouri ajoute que les conséquences de l'antibiorésistance sont multiples. En élevage, l'antibiorésistance compromet l'efficacité des antibiotiques, donc des risques de répercussions économiques et sanitaires. Pour l'homme, notamment l'éleveur, il existe un risque de transmission. L'antibiorésistance peut se diffuser entre animaux, entre l'homme et l'animal... ainsi que dans l'environnement. La transmission peut se faire, donc, par le contact direct, l'environnement, l'alimentation. L'évaluation du risque est difficile, mais elle débute », souligne-t-il.

Surveillance de la résistance aux antibiotiques

Pour analyser les risques, l'usage des antibiotiques en médecine vétérinaire doit s'effectuer en respectant les principes d'un rapport bénéfice/risque en faveur de la santé publique (en termes d'identification du danger, d'évaluation du risque, de gestion du risque et de communication). Il est, également, nécessaire de prendre en compte les prévalences des bactéries résistantes (chez l'animal, dans les produits ou dans l'environnement) qui influent sur la fréquence d'exposition de l'homme par différentes voies (par contact avec les animaux, via l'alimentation, via l'environnement). L'évaluation nécessite donc un ensemble de données concernant à la fois la santé humaine, l'hygiène alimentaire, la santé animale. Ajoutons à cela que les quantités totales consommées peuvent être obtenues au niveau national auprès des firmes pharmaceutiques ou via le système de distribution des médicaments. « La communauté scientifique a tiré le signal d'alarme. On sent aujourd'hui une préoccupation de la société civile et des consommateurs. Les investissements dans la recherche de nouveaux antibiotiques sont difficiles, longs et coûteux (et donc réservés à la santé humaine)... Donc, on est tous conscients du danger de ces bactéries qui sont de plus en plus résistantes aux antibiotiques », indique Dr Mansouri.

Pour limiter les risques d'antibiorésistance, il a recommandé de minimiser l'utilisation d'antibiotiques tout en soulignant l'importance de la prévention (diagnostic, biosécurité, vaccination, zootechnie). Il faut également respecter la prescription (protocole de soins, enregistrement dans le registre d'élevage, bonnes pratiques d'administration). Au quotidien, les points clés sont : une prescription raisonnée, fondée sur un diagnostic clinique et épidémiologique, une prévention sanitaire importante sur le plan technique pour limiter le nombre d'animaux malades et diminuer le risque d'antibiorésistance et sur le plan économique pour limiter les pertes et les coûts des traitements. « C'est une approche à la fois quantitative et qualitative. Donc, pour l'éleveur, le plus important c'est la prévention et le dialogue avec le vétérinaire professionnel de la santé animale. Il faut, également, limiter les pathologies pour traiter moins (impact positif économique, zootechnique, psychologique). Et lorsqu'il est nécessaire de recourir aux antibiotiques, les administrer correctement et respecter la prescription (complexité du diagnostic et du choix du traitement) », explique-t-il.