Depuis, du chemin a été parcouru et le projet prend concrètement forme. Un organisme unique a été mis en place, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM). Une convention-cadre a été signée avec les partenaires prestataires de soins. Et, tout récemment, lundi 18 décembre 2006, trois conventions sectorielles entre la CNAM et les syndicats des médecins de libre pratiques, des biologistes et des dentistes ont été signées. Elles viennent définir les multiples volets des relations conventionnelles avec les prestataires de services médicaux dans ces secteurs. Et c’est grâce à l’apport, à la bonne volonté de tous les partenaires, au dialogue et à la concertation que ce projet social présidentiel avant-gardiste se réalise et sera bientôt opérationnel au profit du citoyen.

Pour faire le point de la situation, nous avons rencontré M.Naceur Gharbi, p.-d.g. de la CNAM. Interview

Pouvez-vous nous rappeler les principales étapes de la mise en place de la réforme ?

Tout d’abord, il faut définir les objectifs et c’est ainsi qu’on arrivera à mesurer les étapes.
De façon plus simple, il s’agit de réformer un système d’assurance maladie, ce système est très large, il couvre près de 90% de la population active. Les bases juridiques de cet ancien régime ne donnent accès aux soins que dans le secteur public. Sauf dans le cas d’affiliés de la CNRPS ou d’adhésion à un régime complémentaire. Ce cas de figure ne concerne qu’une minorité de salariés, autour de 220 000.

La réforme consiste à instituer clairement l’ouverture vers le secteur privé. L’assuré social a le droit donc de se soigner aussi bien dans le secteur public que dans le privé. Le Président Ben Ali a, donc, mis en place une assurance groupe pour tous les assurés sociaux.
Par ailleurs, la réforme a confié à un seul organisme qui est la CNAM, la gestion de ce régime et a institué un taux unique de contribution. Chaque assuré cotise selon ses moyens et profite selon ses besoins.

Nous sommes alors parvenus à instaurer un régime unique d’assurance maladie, un taux unique de cotisation et un organisme unique de gestion. Et c’est là l’objectif ultime, moderne et progressiste de l’assurance maladie dans le monde
Pour mettre tout cela en place institutionnellement, il fallait créer l’organisme qu’est la CNAM. Sur le plan des relations de cet organisme avec les prestataires de soins, le législateur a fait le choix moderne d’instituer ces rapports sur une base conventionnelle, non pas des conventions individuelles mais des conventions sectorielles. En ce sens que c’est la profession qui négocie la convention pour la totalité de ses membres.

Parallèlement à l’installation de la CNAM sur les plans national, régional et local ainsi que la formation des cadres… Nous avons entamé deux cycles de négociations, le premier a porté sur le contrôle médical, le contenu des conventions et sur la convention cadre. Il a été couronné par la signature de la convention-cadre.
Quant au deuxième cycle de négociations, il a abouti à la signature de trois conventions sectorielles avec les médecins, les biologistes et les dentistes.

Il ressort de ces conventions l’institution du principe des honoraires conventionnels avec modalités de révision en fonction de paramètres arrêtés de commun accord.
Il a été, de même, admis le principe du parcours coordonné de soins communément appelé médecin de famille. Il a été aussi admis le principe du tiers payant pour les assurés qui suivent ce parcours.
Ces conventions ont aussi institué les modalités de prise en charge des maladies lourdes et coûteuses tout comme le principe du paiement de l’équipe médicale directement par la CNAM en cas d’opération chirurgicale.

Quelles sont les conventions qui restent à négocier ?

Actuellement, les négociations sont en cours avec les pharmaciens qui ont d’ores et déjà adhéré au principe de la réforme et au principe du tiers payant. Et vu la spécificité de cette pratique, la convention porte surtout sur des problèmes d’organisation pour lesquels nous essayons ensemble de trouver des solutions. Après avoir donné des garanties pour les délais de paiement qui ont été fixés à une semaine en cas de tiers payant, nous sommes en train de négocier la question du prix de référence. C’est un pari sur la base duquel la CNAM procède au remboursement. C’est un moyen universel de maîtrise des coûts et un moyen d’action sur les prix des médicaments. Quand il y a plusieurs médicaments génériques avec des prix de vente différents, il s’agit d’opter pour le moins cher disponible.

Je dois dire que rien ne va changer pour les pharmaciens, nous allons même les aider au niveau de la gestion de la dispense des médicaments. Le débat porte seulement sur le prix de référence en cas de tiers payant. Nous souhaitons trouver une formule qui permette l’adhésion collective de tous les pharmaciens et non pas une adhésion individuelle.
Par ailleurs, nous allons bientôt entamer des négociations avec les cliniques pour fixer un cadre général des hospitalisations ouvertes sur le secteur privé. Pour ce qui est des soins ambulatoires, pas de problèmes, l’accès au secteur privé sera ouvert pour tout le monde, quant à l’hospitalisation, elle va concerner, au début, certaines opérations et s’élargira progressivement.

Il paraît qu’un problème a surgi du côté des médecins de libre pratique, quelle en est la cause ?

Jusqu’à la signature de la convention cadre, nous avons travaillé normalement avec le STMLP et le Conseil National de l’Ordre des Médecins. Les textes qui ont paru ont prévu que les conventions sectorielles soient négociées avec les syndicats et non pas avec le conseil de l’ordre qui s’occupe , lui, beaucoup plus de questions d’éthique. Durant le second cycle des négociations, ni les ministères concernés (Affaires sociales et Santé) ni le Conseil n’ont participé.
Reste, toutefois, que nous avons tenu compte des recommandations du Conseil et nous avons modifié quelques articles en conséquence.

Et qu’en est-il des syndicats des spécialistes ?

Quand on a entamé les négociations, il n’y avait qu’un seul syndicat. Un certain nombre de médecins spécialistes ont créé ce syndicat des spécialistes. Les négociations ont cependant continué avec le STMLP qui représentait, tout le temps, les généralistes et les spécialistes et ont porté sur toutes les questions.
Qui est le syndicat le plus représentatif ? Il n’appartient pas à la CNAM de trancher.
Il faut noter que le nouveau syndicat a accepté de signer la convention-cadre. Nous estimons que c’est là, un signe positif. Maintenant, par-delà ce débat pour la représentativité, il y a de la place pour tout le monde pour contribuer à construire un consensus.

Quels sont les avantages du nouveau système pour les prestataires de soins ?

Le premier intérêt est l’ouverture de l’assurance-maladie d’une manière organisée et conventionnelle sur le secteur privé. Avec, bien sûr, une augmentation de la patientelle c’est-à-dire le nombre de patients et la garantie de révision de leurs honoraires, le respect du cadre libéral de leur exercice et des règles éthiques pour l’exercice du contrôle médical, tout en adhérant à un ensemble de règles pour la rationalisation des dépenses.

Le choix du médecin de famille semble poser problème. Qu’en est-il au juste ?

Tous les systèmes d’assurance-maladie préfèrent un parcours coordonné de soins, c’est-à-dire un médecin de famille auquel l’assuré social et sa famille s’adressent en premier pour des soins qui entrent dans sa compétence ou pour les orienter vers d’autres niveaux de soins d’une façon éclairée. En effet, le malade ne peut pas diagnostiquer sa maladie et s’adresser au spécialiste qu’il faut.
Donc, dans notre système, nous encourageons le recours au médecin de famille comme point de départ d’un parcours coordonné de soins. Mais nous ne l’imposons pas. Le malade a la liberté d’emprunter ou pas le parcours coordonné de soins. Il a la liberté de recourir ou pas à son médecin de famille.

Notre encouragement consiste à offrir au malade qui s’adresse au médecin de famille le tiers payant, c’est-à-dire que la CNAM paie directement le médecin, le spécialiste, le biologiste, le dentiste, le pharmacien.
Il y a, donc, une liberté supplémentaire donnée au citoyen. Dans notre système, il y a rencontre de deux libertés ; celle du malade et celle du médecin.

Donc, la CNAM prend en charge les soins en dehors du parcours de santé, mais sur la base du remboursement tel que pratiqué par les assurances groupe.

Concrètement, qu’est-ce qui va changer pour l’assuré social ?

Tout d’abord, il aura le choix de se soigner dans le secteur public ou privé. Dans le privé, il a le choix de bénéficier du tiers payant s’il adhère au parcours coordonné de soins ou de se faire rembourser. Concernant les maladies longues et coûteuses qui font l’objet d’une liste, les soins seront pris en charge sans plafond, et ce, dans les deux secteurs. Pour les maladies ordinaires, elles sont également prises en charge dans les deux secteurs sans plafond dans le public et avec un plafond par famille dans le privé. S’agissant des hospitalisations, l’ouverture sur le privé se fera progressivement et l’assuré aura le choix entre les deux secteurs selon un niveau de prise en charge.

Envisagez-vous la mise en place d’une carte vitale ?

Il va y avoir un système d’identification des malades et de gestion des plafonds de soins, à ce stade, nous ne voulons pas parler de carte vitale, mais d’une carte qui remplit les mêmes fonctionnalités, et d’ailleurs nous allons lancer un appel d’offres pour mettre en place le système après avoir avancé dans la mise en place de notre système informatique permettant de bien communiquer avec nos différents partenaires.

Quand et par quoi commencez-vous l’application du nouveau système d’assurance maladie ?

Un système de cette dimension nécessite forcément un plan d’exécution qui tienne compte de la possibilité des différents intervenants à le maîtriser et qui tienne compte également de l’évolution des contributions à son financement. C’est aussi un plan d’exécution qui garantit l’aboutissement à la réalisation totale de toutes les composantes du système que je vous ai exposées. Des textes vont paraître pour fixer tout cela. En attendant, il y a une tranche qui est d’ores et déjà réalisable. C’est la prise en charge des maladies longues et coûteuses, le suivi de la grossesse et l’accouchement suivant les trois modes : le secteur public, le tiers payant et le remboursement.

Ainsi l’ouverture sur le secteur privé va assurément désencombrer le secteur public et, par conséquent, améliorer la qualité des prestations de soins dans une approche dynamique et pourquoi pas concurrentielle.

Nadia CHAHED