Les frais de soin et de médicaments dépensés par les personnes atteintes de maladies chroniques et de longue durée dont les dossiers sont agréés par la CNAM, selon le régime choisi par le malade, sont totalement remboursés. La prise en charge peut se faire en partie par la polyclinique qui offre les soins et le reste revient à la CNAM pour les affiliés ayant opté pour le régime privé à condition que le dossier comporte les pièces justificatives nécessaires pour être traités dans un délai ne dépassant pas 60 jours.

Quant aux médicaments, ils sont accessibles auprès des officines conventionnées. Les patients ne paient qu’une quote-part préalablement définie. «Le taux de remboursement est de 100% pour les maladies chroniques et les maladies de longue durée et se situe entre 40 et 85% pour les autres maladies», indique le responsable de presse de la CNAM, Younes Ben Nejma.

Actuellement, de nombreux adhérents, interrogés pour le besoin de notre article, sont satisfaits des prestations de la Caisse nationale d’assurance-maladie qui a pris son rythme de croisière après des débuts jugés balbutiants. Au fait, cette institution représente un acquis social important malgré l’insuffisance des recettes et les soins de plus en plus coûteux notamment des malades porteurs de maladies chroniques : diabète, HTA, maladies coronariennes, insuffisance rénale, etc. considérés comme des affections à prise en charge intégrale (APCI).

Un déficit de 80 millions de dinars

Créée en 2007, la CNAM comprend trois filières : publique (carnet bleu), de remboursement (carnet vert) et privée (carnet jaune). 3,3 millions de cartes de soins sont délivrées à 6,5 millions de bénéficiaires environ, plus de 600.000 malades chroniques sont pris en charge, plus de 11.000 prestataires de services conventionnés, dont 6.000 médecins et presque toutes les pharmacies, et un budget qui dépasse les 1.500 millions de dinars.

Ceci dans le but de fédérer les différents organismes publics intervenants dans la gestion et le financement de la santé en une structure unique complètement dédiée à cette mission et de développer l’accessibilité des citoyens à la médecine libérale dite de meilleure qualité de services en comparaison des institutions de soins publiques qui pâtissent de l’absence de normes de qualité du matériel, parfois obsolète, du manque de motivation du personnel ainsi que des conflits sociaux et autres.

Tout n’est pas rose pour cette Caisse dont le succès apparent cache quelques défaillances selon certains experts au niveau notamment de sa branche assurance-maladie dont le déficit est comblé particulièrement par d’autres rubriques. Un déficit dû essentiellement au faible taux de cotisation limité à 6.75%, alors que la plupart de ces experts avaient préconisé un minimum de 8,5 à 9%. Un déficit budgétaire qui est de 80 millions de dinars, selon Khalil Zaouia, ministre des Affaires sociales, et pourrait doubler d’ici 2016 et atteindre les 1.600 MD au cours des six prochaines années.

Le conseiller juridique de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a annoncé décembre dernier, lors d’une conférence de presse, que des conventions signées avec certaines cliniques ont été résiliées, et ce, à la suite d’un recensement de plusieurs factures frauduleuses. Elles seraient interdites de convention pendant une période allant de 3 mois à 10 ans. Pourquoi en est-on arrivé là ? Les raisons sont multiples et de différents ordres : administratif, médical, syndical et d’information.

Le cumul des problèmes a affecté un système dont les limites se font de plus en plus sentir. Lenteur bureaucratique et laxisme, déficit de communication entre les différents départements et les prestataires conventionnés dont les médecins, nombre limité des médecins contrôleurs dits «médecins conseils» : plus d’une centaine pour 6,5millions de bénéficiaires sans compter les conflits avec le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) qui appelle à la révision des honoraires dans le cadre d’un accord bilatéral. Une revendication restée lettre morte et qui risque de compliquer une situation déjà difficile dont les seuls perdants seront en fin de compte les malades.

Auteur : Neila Gharbi