Face à la polyarthrite rhumatoïde, plusieurs travaux attestent des bénéfices d’un traitement précoce. Mais l’imagerie médicale et les biothérapies ont également été à l’honneur lors de l’édition 2006 du congrès européen sur les rhumatismes (Eular), qui a regroupé près de 10 000 spécialistes.

La nécessité d’un traitement précoce

C’est le plus fréquent mais également le plus redouté des rhumatismes inflammatoires, pour son aptitude à détruire et à déformer les articulations. Pendant longtemps, les médecins ont à peu près géré la douleur et l’inflammation, mais inéluctablement, l’évolution se faisait vers la déformation. Ce n’est plus le cas aujourd’hui ! "L’arrivée de récents traitements, les anti-TNF-alpha, a complètement modifié ce tableau, puisque, pour la première fois, on a montré que l’on pouvait prévenir à la fois les déformations articulaires et les destructions osseuses" nous précise le Pr. Schaeverbeke, rhumatologue au CHU de Bordeaux.

Mais cette révolution médicamenteuse s’est déroulée en même temps qu’une révolution clinique. "On a démontré que plus on introduit tôt les traitements de fond par rapport à la date de survenue du premier gonflement articulaire, qu’il s’agisse des traitements classiques ou des biothérapies, plus on a de chance d’obtenir le contrôle de la maladie. Cette prise en charge très précoce leur permet de contrôler à la fois la douleur et l’inflammation locale, mais surtout de prévenir l’évolution vers les déformations et donc le handicap" souligne le Pr. Schaeverbeke.

Durant ces cinq dernières années, ces deux éléments concomitants ont bouleversé la notion de fatalisme qui entourait jusqu’alors la polyarthrite rhumatoïde. "On est passé d’une logique de retarder un handicap inéluctable à un véritable marquage à la culotte du patient pour lui offrir une rémission clinique complète, mais aussi prévenir les déformations puisque l’on sait que c’est maintenant possible" s’enthousiasme le Pr. Schaeverbeke. Lors de l’Eular 2006, le Pr. Van Dongen a ainsi montré que le recours très précoce du méthotrexate dans une polyarthrite débutante permet de diminuer le nombre d’évolution vers une authentique polyarthrite rhumatoïde et d’augmenter celui des rémissions2. Mais pour traiter précocement, encore faut-il pouvoir diagnostiquer tôt…

Vers de nouveaux critères diagnostics

Mais comment parvenir à affirmer aujourd’hui le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde chez une femme de 45 ans qui ne se plaint que d’un simple mal aux pieds prédominant le matin au réveil ? Ces symptômes sont peu caractéristiques. Pour pouvoir éventuellement mettre en route rapidement un traitement de fond, la démarche clinique doit pouvoir s’appuyer sur des examens précis capables d’établir un diagnostic précoce. Actuellement, le diagnostic mais également le suivi de la maladie (qui permet de changer de traitement en cas de problème) repose sur la présence de différents signes : l’atteinte inflammatoire de plusieurs articulations, mais également des signes biologiques et radiologiques.

Une prise de sang permet d’identifier des signes d’inflammations articulaires : augmentation de la vitesse de sédimentation (VS), de la protéine C réactive (CRP) et présence d’une anémie (hémoglobine basse), mais ces signes manquent souvent au début, et n’ont aucun caractère spécifique. La recherche du facteur rhumatoïde (test au latex, test de Waaler-Rose), peut être utile mais il manque également de spécificité. La recherche systématique d’anticorps antiCCP, marqueur à la fois précoce et très spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde, fournit un élément diagnostic très précieux quand elle est positive.

Si la radiographie standard reste l’examen de base du suivi pour détecter une érosion constituée ou un pincement articulaire, la radio simple ne suffit plus. "Aujourd’hui, on utilise le plus souvent l’échographie couplée au doppler ou l’IRM" précise le Pr. Schaeverbeke "Mais pour l’échographie il faut disposer d’un appareil et être formé, et pour l’IRM la difficulté d’obtention d’un examen reste un problème. A ce titre, la pénurie en France d’IRM de bas champs (ou IRM dédié), contrairement à l’Italie ou à l’Allemagne par exemple, limite les rhumatologues pour un diagnostic précoce de la maladie".

Lors de l’Eular 2006, les spécialistes ont présenté de très nombreux travaux sur les bénéfices de l’échographie, de l’IRM et même de techniques en 3D ou d’endoscopie virtuelle3. Au-delà des progrès de l’imagerie, il faudra également standardiser ces examens afin qu’ils ne dépendent plus de la personne qui les réalise.

Les biothérapies confirment leurs bénéfices

Plusieurs études ont confirmé les bénéfices des anti-TNF-alpha (Enbrel®, Remicade® et Humira®) et le maintien de leur efficacité dans le temps, notamment l’étude TEMPO qui présente l’association du méthotrexate avec un des anti-TNF-alpha, l’étanercept (ou Enbrel®). Cette étude a confirmé qu’après 4 ans de traitement, 3 patients sur 4 ont vu leur situation s’améliorer avec l’ajout d’Enbrel® et la moitié a atteint une rémission4.

Mais pour les patients ne répondant pas à ces anti-TNF-alpha, de nouvelles biothérapies sont apparues, notamment celles agissants sur d’autres cibles (les cellules T ou les cellules B). D’autres agissant sur certaines molécules de l’inflammation (les cytokines dont l’IL17 ou l’IL15) pourraient bientôt voir le jour.

"Le formidable progrès face à la polyarthrite rhumatoïde tient à la fois à l’avènement des biothérapies qui ont révolutionné le traitement, mais aussi à la nécessité d’un diagnostic le plus précoce et d’une surveillance la plus étroite possible avec prise de contrôle immédiat sur la maladie, d’autant plus que les traitements le permettent désormais !" conclut le Pr. Schaeverbeke.