Contrairement au secteur économique et financier où il y a un riche foisonnement d’idées et de réflexions nouvelles, le système de soins semble se complaire dans une situation sclérosée et est réduit à s’enfoncer davantage dans l’inertie.

Dans ce contexte, ce papier constitue un éclairage et une contribution à la réflexion sur le système de soins de l’Algérie. Il vise à susciter un débat scientifique et politique aux fins de trouver les alternatives salutaires à la léthargie dans laquelle se noie notre système.

Cette contribution vise à construire un argumentaire pour l’élaboration et la mise en œuvre d’une nouvelle politique de santé rénovée. Il est évident qu’à la dimension politique, il faut associer la dimension économique et la dimension organisationnelle afin d’aboutir à une politique de santé optimale.

En attendant une commission de réforme du secteur de la santé, à l’instar de celles de la justice et de l’éducation, des décisions intelligentes peuvent d’ores et déjà être prises dans le sens d’un redressement. Jusqu’à présent et depuis la politique volontariste des années 1970 qui visait la construction d’un système de santé national, aucun changement notable n’a été observé depuis, malgré les profondes transformations politiques et économiques et les multiples transitions que vit l’Algérie.

Une politique sanitaire dépassée

La mise en place de la politique de santé en Algérie, à partir du début des années 1970, répondait à une multitude d’objectifs agissant à deux principaux niveaux que sont la couverture et l’accès : les objectifs fixés visaient un niveau de couverture suffisant et la garantie d’un accès égal et gratuit sans aucune discrimination aux usagers des services de santé publics. Les fondements de cette politique étaient ancrés sur des vues à long terme.

Pour la réalisation de ces objectifs, l’Etat s’est doté progressivement d’un cadre institutionnel composé d’établissements de santé de différentes catégories, de structures administratives centrales et locales et d’une législation réglementant les modalités de distribution des services.

Aujourd’hui, cette politique est dépassée, car bâtie sur un modèle « réglementariste » et un modèle de gestion et d’affectation des ressources désuet relevant de pratiques qui n’ont plus cours dans de nombreux pays. Cette politique a aussi été pervertie par une grave distorsion qui l’a réduite au seul secteur public.

Ne nous laissons pas berner par la thèse réfutable diffusée par-ci et par-là et qui énonce que notre système est spécifique et meilleur que les autres. C’est faux, cette thèse ne tient pas la route. Le caractère globaliste des systèmes de santé ne laisse pas de place aux spécificités et aux idées préconçues.

La politique de santé menée jusqu’à ce jour n’a fait que réaffirmer le sanitarisme qui signifie l’existence d’un potentiel sanitaire énorme mais inefficace et auquel il va falloir mettre un terme définitivement.

Le système de santé de l’Algérie a pris du retard. Il se caractérise par une forte distanciation par rapport aux technologies médicales nouvelles. Les pratiques de gestion sont distancées par rapport aux actuelles méthodes modernes de management hospitalier introduites dans de nombreux systèmes, y compris dans ceux de nos voisins immédiats.

Aussi, il y a une distance psychologique et morale qui sépare les usagers des institutions sanitaires, il s’agit en somme d’une sorte de fracture sanitaire. Le système s’essouffle, ne produit plus des services de qualité.

L’adossement à des législations dépassées, datant du 19e siècle pour quelques-unes, renforcé par les références socialisantes, a accentué l’enfermement de l’organisation et de la gestion hospitalière figée dans des règlements rétrogrades.

L’hôpital n’a plus les moyens, les capacités et l’autonomie nécessaires à un fonctionnement optimal. Nous cultivons de façon névrotique cette politique de système de santé nationalisé qui, de plus, nous incite à manifester une opposition à tout changement par le triple non :

• non à la révision des statuts des établissements hospitaliers ;
• non à la révision de la sectorisation ;
• non à la révision des procédures budgétaires et de gestion.

En un mot, non à tout changement salutaire. Ces positions ne sont confortées absolument par aucun argumentaire scientifique et technique valable, je dis bien aucun lorsque toutes les données incitent plutôt à adopter une démarche rénovée tournée vers la réforme structurelle du système afin de lui assurer un ancrage définitif au développement et à la modernité.

Rien, absolument rien, ne justifie de perpétuer des mécanismes et des règlements qui n’ont pas fait leurs preuves. Ce syndrome de l’immobilisme et la crainte des changements affecte plus particulièrement un grand nombre de cadres de la santé de l’administration centrale et des structures sanitaires et surtout les plus anciens d’entre eux.

Ces positions affligeantes de non-réforme, ces réflexes déplorables qui accentuent les difficultés de résistance au changement font de l’Algérie un pays malade de sa santé et qui ferme les yeux sur l’avenir. La seule explication globale pour faire ressortir les causes générales internes et externes réside dans le conservatisme d’une politique dépassée.

Ce sont les fondements même de l’ancien système politique qui entraînèrent le secteur public dans la régression croissante et dans la perte de son efficacité, et par conséquent de sa crédibilité. Si nous voulons réussir le pari audacieux de faire passer notre système de soins de son état léthargique vers juste un fonctionnement efficace pour ne pas dire performant (c’est légitime de le souhaiter), il faut engager dès à présent et sans tarder une profonde réflexion sur une transformation globale du système actuel. Le maintien d’une politique déclassée constitue un handicap au développement sanitaire du pays.

Je réclame un effort de remise en cause, il faut une thérapie de choc qu’il va falloir mener avec détermination. Y a-t-il une alternative possible ? Peut-on imaginer de nouvelles stratégies pouvant mener à des solutions raisonnables ? L’examen des aspects politiques, économiques et organisationnels devraient aider à définir les fondements d’une Politique sanitaire rénovée (PSR).

A l’inverse d’un grand nombre de pays qui connaissent un développement continu qui fait d’eux des pays émergents, l’Algérie continue à vivre une situation de handicap inihilant tout effort de réforme de son système de soins.

Il est urgent que nous prenions conscience de nos insuffisances sanitaires, que nous les affichons clairement afin de moduler l’avenir d’une façon viable. Les opportunités de rattrapage pour notre système de soins résident dans la clé de voûte que constitue la politique sanitaire rénovée.

Les conditions du présent et les perspectives d’avenir nécessitant un système de soins performant font en sorte que la dynamique d’ouverture tous azimuts économiques et politiques constitue un cadre idoine pour une trajectoire différenciée du secteur de la santé par rapport à la politique dépassée menée jusqu’à présent. Dans ce contexte, il est fondamental d’innover et de penser une nouvelle politique de santé rénovée.
Commençons d’abord par prendre conscience de la nécessité de :

• dépasser le concept de système national des années 70’ et d’abandonner le mythe d’un modèle spécifique ;
• d’induire les incitations en revoyant le rôle des institutions,
• d’opter pour un système de santé émergent.

Les profondes transformations politiques et économiques et les multiples transitions que vit le pays nous interpellent sur la nécessité d’accorder une attention particulière au système de soins.

Le changement institutionnel nécessite une rénovation dans l’opérationnel. L’emprise étatique sur le secteur de la santé est antinomique avec l’espace concurrentiel au triple niveau, local, zone de libre-échange (en négociation avec l’Europe) et à celui de la mondialisation.

L’atout de l’Algérie réside dans un processus de déréglementation du secteur tendant vers plus d’autonomie de gestion et plus de mobilisation des ressources. Le secteur public doit être davantage débudgétisé et subir le bain salutaire de la financiarisation pour sa convalescence.

L’Algérie n’a pas à réinventer un système de soins. Elle doit juste rénover ce qui existe et le faire converger vers ce qui est le plus répandu dans le monde. Ce n’est qu’à ce prix qu’elle peut prétendre n’être pas en faux par rapport à l’intégration du pays dans la zone de libre-échange européenne et dans la mondialisation. L’émergence d’un système de soins dépend étroitement d’une politique sanitaire rénovée.

Politique sanitaire rénovée : clé du développement sanitaire

La politique sanitaire rénovée (PSR) est la clé de voûte du développement sanitaire du pays.

Tout d’abord, un principe de base : face aux méthodes bureaucratiques adopter une solution idoine, substituer l’audit aux procédures bureaucratiques. Accordons l’autonomie de gestion totale aux hôpitaux et développons en face l’audit. Cette interface présente le double avantage d’être efficace et moins coûteuse. Elle limite les effets négatifs des procédures bureaucratiques et permet de mieux contrôler le fonctionnement des établissements. Cette refonte est assurément un gage de réussite et d’efficacité.

La PSR doit aller à la substance du système de soins et ne pas se limiter à son cadre superficiel, à l’accessoire. Le niveau structurel est le plus concerné. Elle se distingue par un double trinôme :

• a) politique des 3 D ;
• b) le triangle magique (3 angles).

Premier trinôme : politique des 3 d

Déréglementer. Il s’agit de changer le statut des établissements hospitaliers. Le changement visé est structurel. Il est urgent d’abandonner le statut actuel d’EPA (Etablissement public à caractère administratif) et d’opter pour un nouveau statut du genre EPS (Etablissement public de santé), où l’établissement ne devient plus une administration publique mais un organisme de droit doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière et réputé commerçant dans ses relations avec les tiers. Ce nouveau statut (EPGS : Etablissement public à gestion spécifique) oblige chaque établissement à rénover ses méthodes de gestion en se dotant d’un conseil d’administration au sens propre du terme et en introduisant une comptabilité générale, la comptabilisation de son patrimoine et la comptabilité analytique et le calcul des coûts des interventions de santé..

Les recettes de ces établissements hospitaliers proviendront des facturations des prestations qu’ils feront aux organismes de sécurité sociale pour les assurés et leurs ayants droit, aux particuliers et à l’organisme d’assurance maladie (à créer) pour les soins prodigués aux pauvres et porteurs d’une carte d’assurance de cet organisme financé par des cotisations versées par l’Etat.

En fait on ne va pas réinventer la roue, mais reprendre le dossier « Contractualisation » qui a été élaboré durant les années 1990, reprendre l’organisation du bureau des entrées, la fiche navette avec les codes des prestations et leurs coûts de production.

Débudgétiser. Cela signifie un désengagement de l’Etat du financement des Etablissements hospitaliers publics. L’Etat doit réviser ses procédures de financement. La formule de dotation budgétaire est la pratique la plus mauvaise et la moins efficace. Il est judicieux que l’Etat se limite à financer les dépenses de santé des pauvres par une simple prise en charge de leurs cotisations auprès d’une caisse d’assurance maladie (à créer) à cet effet. Cela lui permettra de mieux cibler son aide.

Il doit également, sous une formule de contrat, doter toutes les structures légères (centres de santé et salles de soins et de consultations) d’un budget individualisé par programme de prévention. Notons que ces structures légères seront totalement mises sous tutelle des collectivités locales, à charge pour elles de les doter d’un budget de fonctionnement aidé par la dotation de l’Etat pour la réalisation des programmes de prévention.

L’Etat va devoir se réapproprier sa fonction d’arbitre et faire face à ses sujétions de service public. Il abandonne donc sa fonction de producteur de soins et se limite à celle qui est la sienne d’acheteur (sous une forme fiscalisée) de soins pour les pauvres et les programmes de prévention. Débudgétiser signifie aussi un total désengagement de l’Etat de la gestion des hôpitaux et des structures légères (les polycliniques sont assimilées à des hôpitaux de jour).

Défonctionnariser les personnels médicaux et paramédicaux et les personnels administratifs des hôpitaux publics. Il est admis, et c’est connu, que la fonctionnarisation n’incite pas à la production et à la productivité. Le rendement des professionnels de la santé sous ce statut est toujours faible. Ce statut incite même à la sous-production. La défonctionnarisation implique une élévation des rendements et une liaison de la production avec les rémunérations.

Actuellement, l’Etat se mord la queue. Il ne veut pas se désengager du secteur public de santé craignant un blocage de ce dernier et une diminution des moyens pour son fonctionnement. Mais en gérant ce secteur (production, financement des soins, gestion par fonction publique) il le fait mal avec de nombreuses inefficacités opérationnelles et allocatives et en plus, avec la crise économique, il n’a plus les moyens de sa politique de doter les établissements en moyens nécessaires et de relever d’une façon adéquate les salaires des professionnels. Il s’est enfermé dans un cercle vicieux, faisant accuser au système de soins un retard préjudiciable.

Pour s’en sortir, l’alternative qui s’offre à lui est de se désengager complètement de la gestion du système tout en sous-traitant ses sujétions de service public (prise en charge des soins des pauvres et des programmes de prévention) par la prise en charge intégrale des cotisations sociales des pauvres et la dotation sous forme contractuelle de budgets de prévention aux structures légères relevant totalement des collectivités locales.

Deuxième trinôme : le triangle magique

Notre système de santé est mauvais parce qu’il ne se situe pas dans le périmètre rigoureux du triangle magique :

1er angle : indicateurs de la santé positifs à surveiller particulièrement pour qu’ils soient significatifs et contenus dans les fourchettes indiquées :

• insuffisance pondérale à la naissance <10% ;
• taux de mortalité infantile<10%o ;
• taux de mortalité juvénile <30%o ;
• taux de vaccination >98% ;
• taux de mortalité maternelle ;
• taux de mortalité par maladie ;
• taux d’incapacité dû aux maladies ;
• espérance de vie à un âge donné ;
• taux d’accouchements en milieu assisté >90%.

Etat nutritionnel des enfants

Les indicateurs de résultats de la santé, dans la situation où ils sont favorables, signifient que le système de santé est efficace. Une bonne politique de santé est celle qui aboutit à des indicateurs favorables.

2e angle : indicateurs de coût

• Part du budget santé par rapport au budget global ;
• part de la dépense nationale de santé par rapport au PIB ;
• part de la dépense de santé per capita ;
• part de la dépense en médicaments per capita.

Ces indicateurs doivent se situer dans des fourchettes raisonnables. Couplés aux indicateurs de résultats, ils permettent d’aboutir à de bons rapports coût-efficacité. L’efficacité exprime les résultats sanitaires (bons indicateurs) et le coût les ressources dépensées.

Dans ce cas, il y a plusieurs solutions classées, de la plus mauvaise à la meilleure, et la bonne politique est celle qui réalise la solution optimale : Solution 1 :
Efficacité basse/coût élevé : très mauvaise.

Solution 2 : Efficacité basse/coût bas : moyennement mauvaise

Solution 3 : Efficacité élevée/coût élevé : moins mauvaise

Solution optimale : efficacité élevée/coût bas… bonne, meilleure

3e angle : indicateurs d’accès et d’équité

• accès géographique et financier facilité pour toute personne ;
• accès des pauvres ;
• accès sans discrimination aucune.

Rappelons que l’équité doit être interprétée en amont et en aval. Si l’accès est équitable pour tous, il est évident que la contribution soit différenciée par rapport aux revenus. Que les plus riches contribuent plus que les pauvres.

C’est ça la véritable équité. Pour rendre notre système de soins efficace, il faut veiller à ce qu’il soit contenu dans le périmètre du triangle magique de la santé. Il faut reconnaître qu’actuellement, il est cloisonné dans sa périphérie. Fonctionnant avec un coût élevé en consommant d’importantes ressources, ses résultats sont médiocres et il est d’inégal accès.

Le système proposé doit passer de l’état virtuel à l’état réel par la mise en œuvre de façon progressive de mesures d’organisation sur ces nouveaux principes. La PSR proposée va contribuer efficacement à la promotion d’un système de soins qui se traduira sans doute par un développement sanitaire intégré à l’échelle nationale et à l’espace de libre- échange méditerranéen en construction et à la mondialisation. Pour éviter les oppositions et tendre vers un syncrétisme entre ses différentes composantes, une cohérence d’ensemble est absolument nécessaire au système de santé dans sa globalité.

Pr Lamri Larbi