La santé est un secteur sensible par excellence. Les politiques économiques sont caractérisées être de gauche ou de droite, fonction du traitement qu’elles réservent au volet social, à l’éducation et à la santé. Cette dernière a une place de choix dans l’évaluation des politiques de développement humain. En effet, des ressources humaines formées et en bonne santé sont plus à même de d’innover, de créer de la richesse et d’améliorer la productivité.

Je crois qu’il est inutile de disserter sur l’importance de la santé, tant la question fait l’objet d’un consensus. Mais la véritable question qui se pose serait la suivante : comment faire pour avoir un système efficace qui rendrait des services de qualité en fonction des ressources mobilisées ? Le système de santé officiel, tel qu’il existe actuellement, se veut généreux, englober tout le monde et se construit sur des principes très nobles.

On veut soigner tout le monde gratuitement et efficacement ? Est-ce possible ? Il est évident que chacun y va de son opinion personnelle. Et les idées foisonnent. Certaines sont réalistes. D’autres ne sont que des chimères présentées comme des alternatives possibles. Comment différencier entre les deux. Il faut pour cela disposer d’une méthode. Avant de porter à l’avant une solution, il faut s’informer et approfondir ses connaissances des mécanismes de l’économie de la santé.

Qu’est-ce qui est connu scientifiquement en économie de la santé ? Quels sont les systèmes économiques dans le monde qui réussissent et ceux qui échouent ? Ce n’est que si on connaît des réponses à ces questions qu’on peut donner des recommandations efficaces. Autrement, on prendrait ses vœux pour des réalités. Ceci serait dangereux. On aurait un dialogue de sourds.
Situer les priorités dans la complexité

Les ressources allouées au secteur de la santé ont toujours été analysées d’une manière très contrastée. Beaucoup y voient une certaine insuffisance. Celle-ci est relative parce que les conclusions sont obtenues à base de comparaison nationale. Pour 2015, le budget consacré à la santé serait de plus de 381 milliards de dinars.

Ce qui donnerait un peu plus de 110 $ par personne et par an. Ceci nous place parmi les pays à revenu intermédiaire dans le mode de fonctionnement du système de santé. En termes de ressources mobilisées, nous sommes plutôt bons, même si on peut faire un effort supplémentaire. Il y a deux facteurs qui entrent en jeu lorsqu’on analyse un système de santé : le montant des ressources et l’efficacité managériale de leur utilisation.

D’un point de vue des principes, l’Algérie ne peut pas à l’heure actuelle se permettre de livrer la majeure partie du système uniquement aux lois du marché. Même aux USA, le système total du marché est nettement remis en cause. Cependant, l’efficacité d’un système de santé se joue au niveau de deux paramètres fondamentaux : le montant des ressources mobilisées et la qualité managériale des pratiques en matière de gestion hospitalière.

En général, les pays qui ont un revenu intermédiaire, et qui veulent consacrer la gratuité des soins pour tous, finissent par délivrer des soins de qualité pour les plus nantis et des services médiocres pour les plus pauvres. Le résultat a été tout à fait le contraire des anticipations (voir ouvrage A. Lamiri la décennie de la dernière chance). Le montant des ressources mobilisées par notre pays pour la santé peut être considéré comme adéquat. Mais ses politiques et ses pratiques sont de loin inopérantes.

Le second volet explique, en grande partie, la situation grave dans laquelle se débat le secteur. Quiconque aurait fait un diagnostic, même superficiel, se rendrait compte que le secteur est géré par ce que l’on appelle le mode « pré-Wébérien », c’est-à-dire la première génération des modèles de management. Les hôpitaux modernes sont à la pointe de la troisième génération : nous avons plus de 80 ans de retard managérial.

Pis encore, beaucoup trop de responsables considèrent que le management s’applique uniquement aux entreprises économiques. Ceci est connu de tous les spécialistes comme un non-sens. Un hôpital a besoin de beaucoup plus de management qu’une entreprise économique, car cette dernière a une comptabilité et des indicateurs qui aiguillent les responsables. Un hôpital ne les a pas, à moins de les construire volontairement.

Pour commencer, identifier les facteurs-clés de succès

Il est exceptionnel qu’on trouve une formation en gestion de la santé ; surtout au niveau des mastères. Un gestionnaire d’un hôpital est souvent un administratif sans qualification en management de la santé ou quelqu’un de la filière médicale sans qualification managériale. Dans les deux cas, nous aurons un établissement mal géré. On ne peut pas trouver soi-même, sans formation adéquate, les types d’organisation, de gestion des ressources humaines, d’audit, de contrôle, de développement, de système d’information et autres qu’il faut pour relever le niveau d’efficacité. Idem pour un très grand nombre de personnes qui sont supposées réguler, et diriger le système.

Comment peut-on gérer un hôpital sans connaître le management de la santé ? A moins de respirer la science en marchant, la personne qu’on désigne comme responsable, sans la doter des outils nécessaires, serait elle-même une victime. C’est comme si l’on donnait à un chirurgien un couteau de boucher pour faire ses opérations. Et la comparaison n’est pas exagérée.

Il est évident que la qualification des hauts responsables n’est pas suffisante. Il y a tant de choses à changer au niveau de la législation, la rémunération et la motivation des différentes catégories professionnelles, le paramédical, la coordination avec le secteur privé, la politique de la prévention, la communication et la concertation, la gestion de la maintenance, les indicateurs de performance, la discipline des citoyens et autres. Mais chacun de ces problèmes nécessite beaucoup de rigueur, de concertation et de savoir-faire pour aboutir à des améliorations.

Il nous faut arriver à un secteur géré professionnellement en utilisant tous les instruments de la gestion hospitalière moderne. Ce n’est pas uniquement une question de bon sens ou de volonté. C’est surtout une question de science. Aujourd’hui, gérer un hôpital est hautement plus compliqué que gérer une entreprise industrielle. Et pourtant ! Même dans notre pays, la seconde utilise beaucoup plus de techniques managériales que le premier.

Par ailleurs, l’absence d’industries du savoir complique la donne. Nous n’avons pas d’entreprises spécialisées en management de la santé qui vont aider les opérationnels à optimiser leur approche. L’ensemble des éléments qui interagissent sont également à optimiser : CNAS, enseignement supérieur et paramédical, gestionnaires intermédiaires, etc. Ceci n’est pas aussi simple que beaucoup de nos responsables veulent nous le faire croire.

Le redressement du secteur de la santé est possible, mais la tâche est très complexe. Nous nous sommes situés volontairement au niveau micro. Au niveau méso : un travail titanesque nous attend : compétition des hôpitaux, prise en charge des nécessiteux, efficacité du système des assurances, indicateurs de performance à tous les niveaux. En management, on appelle ceci une réingénierie globale du système de santé.