C’est ce qui fait dire aux analystes, historiens, sociologues, psychologues et autres spécialistes que les effets escomptés des révolutions ne sont perçus qu’après de nombreuses générations. Pour l’Algérie qui a vécu 130 ans de nuit coloniale, qui a connu des drames, qui a vu ses enfants, femmes et hommes vieillards massacrés, tués, torturés, emprisonnés et vécu dans les camps d’internement, 50 ans ne sont pas suffisants pour espérer un retour à la normale de tous les désordres psychologiques et traumatismes que le peuple a endurés.
Il importe de patienter, peut- être pendant encore longtemps, pour apprécier à sa juste valeur l’immensité des apports de notre glorieuse Révolution. Vouloir la diminuer ou la remettre en cause, comme on le constate çà et là, ailleurs et ici, relève de la mauvaise foi et ne peut être que l’œuvre des revanchards et des attardés de l’histoire.

Si évaluer consiste à savoir quels sont les objectifs que l’on se donne et déterminer si ces derniers ont été réalisés, 50 ans sont suffisants pour oser une évaluation dans un secteur comme celui de la santé. Pour mesurer ce qu’on a fait, il est nécessaire de connaître ce qu’était la situation sanitaire au lendemain de l’indépendance. Elle n’était pas brillante, on comptait à peine 140 hôpitaux (civils et militaires, dont certains ne sont rentrés en fonction qu’à la fin des années 1950) 3 hôpitaux auxiliaires, 16 hôpitaux spécialisés et 10 hôpitaux privés, 37 000 lits alors que la France, avec une population à peine 4 fois plus importante, en comptait 487 000. Le nombre de médecins était de 255 musulmans, dont moins de 10 femmes, de 2700 Européens, 80 dentistes, et à peine 10 pharmaciens et quelques sages-femmes. Un médecin officiait pour 1400 habitants dans le Nord. Un pour 10 000 pour le reste de l’Algérie et à peine un pour 30 000 dans le Sud.

D’après un rapport des laboratoires français implantés en Algérie, 40 000 musulmans profitaient de la médecine française, 9 660 000 ne savaient pas qu’elle existait.Il faut signaler cependant que quelques actions sont à noter, comme la découverte par Laveran du protozoaire du paludisme, les vaccinations contre le typhus, le choléra, le BCG et la poliomyélite après 1950. Mais aucune épidémie n’a été éradiquée ; la tuberculose (comme la syphilis) importée par les soldats au départ de Marseille, comme l’a démontré le professeur Valensi, s’est propagée et a engendré souffrance et décès.

La mortalité infantile était de 150/1000 (deux fois plus en campagne), 9651 étaient Européens et 30 000 Algériens. De plus, les médecins coloniaux ne respectaient pas toujours l’éthique médicale, ils réalisaient des expériences sur les cerveaux des Arabes jugés unilatéralement différents des leurs, des gastrectomies illégitimes, participaient aux tortures et n’ont pas hésité lors des essais nucléaires à exposer la population pour apprécier les effets sur l’homme.

Il est aussi utile de rappeler qu’en 1830, les Algériens recevaient des soins hérités de leurs ancêtres arabo-andalous, ils étaient au moins aussi performants dans certains domaines que leurs collègues européens. L’hygiène était, comme l’ont constaté les premiers envahisseurs (notamment Lemay) bonne, les bains existaient dans tous les quartiers et étaient fréquentés au moins une fois par semaine alors qu’au XVIIe siècle, Louis XIV (le roi Soleil) ne se lavait qu’une fois l’an, l’eau était jugée dangereuse.

Il faut aussi rappeler que la médecine dans le monde et jusqu’en 1950 n’était pas performante ; en France, comme on le disait, elle n’était pas encore sortie du tablier de Bichat. Robert Debré, père des réformes hospitalières en 1958 en France, ne cessait de répéter que les établissements de santé étaient insalubres, les médecins démoralisés et les malades désemparés. En 1880, Nelson, dans un rapport à la commission du budget, disait notamment : «L’hôpital Mustapha était encore installé dans de vieilles baraques dans un état primitif, fait sans excuse et honteux après quarante ans d‘occupation.» Son état restera le même et il faut attendre l’après-guerre pour voir cet établissement dans un aspect acceptable.

La médecine n’est devenue conquérante qu’à partir des années 1950 et 1970 après que les travaux des Grecs et Arabes aient été bien assimilés et que les découvertes de Pasteur, de Claude Bernard et de Fleming aient permis de la sortir du moyen-âge et qu’on soit rentrés dans la médecine factuelle.
Les soins peu performants de l’époque et l’échec de la médecine coloniale ont fait dire à Ruscani que la population était exposée aux maladies et on a fait reculer la civilisation. Le pouvoir colonial ne peut pas avancer son œuvre en matière de santé pour se vanter de nous avoir civilisés, car sa médecine était en gestation et peu efficace. Elle était surtout au service du colon. Elle n’a pas éradiqué les épidémies et manquait parfois d’éthique. «Tous ceux qui prétendent affirmer le contraire doivent revoir leur copie et comme le dit Gasparin, quand on enferme, on massacre ou on torture on ne peut pas civiliser.»

Après le 5 juillet 1962, la situation sanitaire était catastrophique, l’Algérie disposait de structures lourdes, mal réparties, avec des hôpitaux pavillonnaires inadaptés au fonctionnement moderne. Les structures de base étaient insignifiantes, le personnel médical dramatiquement insuffisant, aggravé par la fuite massive de beaucoup de médecins pieds-noirs (et de quelques Algériens) qui vont abandonner leurs malades, laissant une population désemparée et aux abois.Ajouter à cela un enseignement quelque peu élitiste avec des cours magistraux peu à même de former des praticiens en grand nombre et inadaptés, car ne tenant pas compte des problèmes médicaux et surtout des épidémies des maladies infectieuses et hydriques.

Les responsables administratifs et médicaux de l’époque se sont fixé pour but de combattre ces épidémies, de former massivement des médecins en nombre suffisant pour assurer une couverture sur l’ensemble du territoire et, dès que cela sera possible, entamer des réformes, développer des structures avec la volonté d’aboutir à moyen et à long termes à une médecine conquérante avec des soins de qualité.

Cela est un résumé de ce que ne cessait de répéter le docteur Nekkache durant tout son mandat de ministre de la Santé.
Lors de la première décennie, des efforts considérables ont été réalisés pour combattre les épidémies, donner des soins et vacciner. On n’était pas nombreux. On compensait comme on le pouvait en faisant jusqu’à 10 fois par mois et plus des gardes sans rajout pécuniaire, aidés par des médecins coopérants venus de partout : Africains, Arabes, Européens, des pays de l’Est et même des USA (qui ont fait fonctionner le service d’ophtalmologie jusqu’en 1966). On se déplaçait dans les campagnes, les villes de l’intérieur, pour soigner, vacciner ou donner des conseils d’hygiène. Certes, certains de ces médecins n’étaient pas performants comme on le souhaitait, mais il faut leur rendre hommage car ils ont eu le mérite d’être sur le terrain et, grâce à eux, l’essentiel était assuré et rien de grave ne s’est produit.

Durant cette période, concertations, réflexions entre administrateurs et médecins étaient permanentes, des plans étaient élaborés. Après l’agrégation de 1967 qui verra de nombreux Algériens accéder aux postes d’agrégés, tout sera prêt pour entreprendre les grandes réformes structurantes d’envergure (qui ne s’arrêteront jamais) et promulguer la médecine gratuite qui sera accueillie avec enthousiasme par l’ensemble de la population et du corps médical. C’est une mesure historique qui ouvrira la porte de la médecine à toutes les couches de la population et en particulier aux plus déshéritées.

A partir du début des années 1970, la démocratisation des études médicales va très rapidement se développer, grâce au système modulaire qui a permis de réduire la durée de formation, de disposer de milliers de médecins sortis d’abord de la faculté d’Alger puis de celles d’Oran et de Constantine et, plus tard, de presque toutes les grandes wilayas d’Algérie. Il existe actuellement 13 universités auxquelles il faut ajouter celles de Béchar et de Biskra.

Le programme élaboré tenait compte des pathologies de notre pays, s’insérait dans le circuit politique, économique et socioculturel.
De nombreux hôpitaux verront le jour, les structures de base seront implantées sur l’ensemble du territoire.

Il est exact d’affirmer, sans retenue, que nous disposons de structures de santé sur l’ensemble du pays et que nos médecins sont sur le terrain, couvrant le territoire, si l’on excepte quelques régions isolées. On a eu à le constater quand, devant réaliser une étude de la prévalence de l’hypertension artérielle en Algérie en 2003 (cela n’était pas possible avant), on a dû se déplacer pour la nécessité de l’enquête dans les régions les plus éloignées du pays, comme Bordj Badji Mokhtar. Les hôpitaux et les centres de santé jalonnaient notre parcours et, sans cette infrastructure, jamais une enquête de cette envergure et de cette importance sur le plan épidémiologique n’aurait vu le jour.

Nous sommes actuellement 70 000 médecins, dont 7000 sont à l’étranger. Il existe, même s’il faut le regretter, une répartition inégale à travers le pays : un médecin pour 500 habitants (une des plus fortes concentrations de par le monde) dans certaines agglomérations. Beaucoup de ces médecins sont des femmes, elles représenteraient 70% de notre effectif. Quelle belle réussite pour l’épanouissement de la femme algérienne.

Cette embellie est également constatée en pharmacie et en chirurgie dentaire et aucun Algérien ne peut se plaindre pour se procurer des médicaments ou se faire soigner les dents. Les maladies transmissibles ont disparu ou régressé, comme le typhus, la poliomyélite et, à un degré moindre, la tuberculose. Le paludisme a été éradiqué même s’il reste quelques cas résiduels. L’espérance de vie est passée de 47 ans dans les années 1950 à 75 ans actuellement, la mortalité infantile a chuté, elle est de l’ordre de 23/1000.

Toutes les pathologies sont prises en charge sur place, soit dans les grands centres universitaires où les soins de haut niveau sont dispensés, soit dans les centres de moindre importance pour les pathologies courantes. On a même eu notre âge d’or quand notre médecine valait ce que valaient les autres. Malgré toutes les dépenses et les réalisations qui continuent d’ailleurs avec un programme ambitieux, comme la création d’hôpitaux lourds, d’établissements mère-enfant, de services de psychiatrie et de gériatrie, de centres de cancérologie, l’Algérie est malade de sa médecine.

Par absence d’évaluation et de réajustement structurel, des problèmes de tous ordres, de formation adaptée, de gestion, de management des hôpitaux, de financement, surgiront et ne trouvent pas de réponse à ce jour.
On n’a pas senti que la médecine évoluait, se transformait, qu’elle était devenue une science même s’il faut un art pour l’exercer, que les techniques évoluaient, que les diagnostics devenaient précis et les traitements plus efficaces (que nous apprendrons par volontarisme et initiatives personnelles). Les besoins ont changé, la pathologie a subi une transition avec l’émergence de maladies chroniques (cardiovasculaires, cancers, atteintes rénales…).

Le coût, de ce fait, est énorme, la médecine d’aujourd’hui demande de la rigueur dans l’organisation, la gestion, la définition des objectifs et la maîtrise des dépenses. Elle impose des choix sur les consensus, les pronostics, soulevant des problèmes d’éthique graves (comme l’acharnement thérapeutique, les greffes…). Elle demande un enseignement performant excluant toute routine et exigeant des médecins très techniques, spécialisés mais aussi dévoués et humains, des qualités qui seront garanties par une sélection basée sur des moyens et des interviews. Des médecins qui doivent être recyclés et protégés du spleen pour les pays étrangers par des mesures incitatives et des contrats les préservant des appels d’outre-mer, des démissions abusives et de la fuite vers d’autres métiers pour lesquels ils n’ont pas été formés.

Ce sont tous ces facteurs — mauvaise gestion, laxisme, anarchie dans la hiérarchisation des soins, absence d’une politique de santé, inadaptation à la médecine moderne aggravée par la formation médicale inadéquate et parfois le manque d’esprit civique de notre population — qui sont les fléaux qui ont précipité notre système de santé dans l’état actuel.
La médecine algérienne, malgré tous les efforts et les réussites incontestables, traîne au bas de l’échelle du classement établi par l’OMS, venant derrière des pays moins nantis qui consacrent moins de 6,8% de leur PIB et qui dépensent moins de 141 dollars par personne comme on le fait dans notre pays.

Cette dégradation est ressentie d’abord par le malade qui est désemparé ; il ne connaît pas les circuits de consultation, d’hospitalisation, n’a pas toujours confiance en son médecin, surtout quand il sait que pendant un certain temps les prises en charge étaient accordées facilement même pour des pathologies bénignes. Les malades du Sud se sentent délaissés ; pourtant, avec la télémédecine et des mesures incitatives, leurs problèmes peuvent être rapidement résolus. A l’hôpital, il est dans un univers étranger, hostile, inhumain, obligé, s’il veut prétendre à un certain confort d’amener sa literie et même d’acheter ses médicaments s’il veut être traité rapidement et ne pas attendre les approvisionnements qui parfois tardent à arriver.

Certains nous disent : on vient à l’hôpital parce qu’on ne sait pas où aller. L’alimentation laisse à désirer, obligeant toute une logistique pour la famille qui doit s’organiser pour apporter au parent hospitalisé une nourriture plus appétissante et plus saine. Le va-et-vient est incessant. Selon une enquête, 70 000 personnes ont transité dans les années 1970, ils sont plus de 100 000 actuellement.
L’hôpital Mustapha, bien avant qu’il ne devienne un parc pour voitures, source d’embouteillages, est plus pollué que le tunnel des facultés ; ceci est valable pour tous les grands CHU. Les hôpitaux sont débordés et fonctionnent comme des dispensaires à qui on peut reprocher de ne pas toujours faire le tri.

La carte sanitaire, la régionalisation, la hiérarchisation des soins ne sont pas respectées, rendant tout le système de santé ingérable. L’hôpital est en danger, car il étouffe sous les déferlantes des demandes d’accès aux soins, l’absence d’organisation, de gestion rigoureuse et de plan de développement. Il est menacé par les cliniques privées, dont certaines soulagent la charge des hôpitaux, tout au moins pour les pathologies les plus courantes.

Ces différents secteurs qui n’ont pas fait la jonction restent cloisonnés sans aucun pont les réunissant et ne sont pas capables d’assumer alternativement des gardes, des urgences de certaines pathologies graves.
Pourtant, les deux secteurs doivent collaborer, dialoguer, s’organiser, collaborer et se soumettre à des évaluations itératives pour espérer une amélioration de notre système de soins. S’ils n’évoluent pas, ils seront concurrencés, comme cela se fait déjà, par les charlatans qui, par des discours populistes mais ne manquant pas de chaleur humaine et quelques remèdes parfois spectaculaires sur le plan fonctionnel, notamment sur la douleur, sont de plus en plus populaires et consultés comme des médecins exerçant partout, au nez et à la barbe de nos autorités, proposant des remèdes dangereux d’une autre époque.

Le médecin est démoralisé car il est parfois déstabilisé par le comportement des malades qui deviennent agressifs et n’hésitent pas, pour un oui ou un non, à les attaquer en justice. Ils sont surtout découragés par leur perte de pouvoir et les prises en charge injustifiées, souvent inutiles et aisément réalisables dans nos structures, alors que la maladie est facile à maîtriser par nos praticiens. Ils sont écartés des pouvoirs de décision. Les comités nationaux des spécialités qui réfléchissaient, proposaient des solutions et influaient même sur le devenir de la santé, ne sont plus réunis. Les syndicats ne sont plus consultés, ils prennent connaissance des réformes structurantes en même temps que le reste de la population. Notre avis ne compte plus. En plus, les conditions de travail se dégradent, certains services ressemblent à Dar Sbitar (pas de Dubaï mais de Mohammed Dib), les outils de travail ne sont pas renouvelés ou pas assez rapidement et souvent en panne faute de maintenance.

Le recours aux appels d’offres est perçu comme un frein à toute fonction normale. Le pouvoir médical n’existe plus, il est confié aux administrateurs, dont certains ne voient pas d’un mauvais œil la perte de prestige du médecin qui, il n’y a pas si longtemps, était appelé Hakim. Mais est-ce à dire que la descente aux enfers des hôpitaux doit continuer ? Certainement pas, surtout lorsqu’on sait que l’Algérie dispose d’une infrastructure impressionnante étalée sur tout le territoire national de 370 hôpitaux, de 2090 polycliniques, de 5191 centres de santé, de multitudes d’établissements hospitaliers de proximité, d’établissements hospitaliers spécialisés et d’un personnel médical et paramédical conséquent.

En plus, tout un programme est établi pour lancer des travaux dont certains sont en cours de finition, pour construire encore 17 hôpitaux centraux, 19 de psychiatrie, 32 ensembles mère-enfant, 3 hôpitaux cardiovasculaires, 3 centres pour les besoins des brûlés, 4 hôpitaux d’orthopédie, 173 centres pour les cancéreux et 68 centres de désintoxication. Le pire a été évité avec cette infrastructure, le meilleur est à espérer et il est possible pour ma part je dois le dire avec force que l’hôpital, malgré ses quelques dysfonctionnements et son absence d’humanisme, n’est pas un mouroir, comme je l’ai écrit pour répondre à ses détracteurs. Il prend en charge plus de 90% des besoins de la population, dont certains sont lourds et nécessitent des soins de haut niveau.

On peut l’améliorer et le hisser au niveau des meilleurs. Il importe, pour cela, d’établir sans concession un audit sévère, qui doit déceler toutes les insuffisances et, si nécessaire, éliminer les mauvais gestionnaires et les piètres praticiens, les incompétents et ceux qui ont été défaillants. On va pouvoir moderniser la gestion et le management, au besoin modifier les circuits de distribution et d’acquisition d’outils médicaux par une procédure simple. Dans cet ordre d’idées, il importe de ne plus charger la PCH de l’approvisionnement de tout ce dont on a besoin, cette approche a été décriée par le passé et abandonnée. Il est temps, comme cela a failli se réaliser, de responsabiliser le chef de service et le rendre maître de son budget et d’instaurer des moyens de contrôle de sa gestion.

Des structures nouvelles, verticales, avec une architecture moderne, doivent absolument voir le jour. Ces structures permettent des pôles d’excellence, favorisent la collaboration entre les spécialités et éliminent de ce fait toute sorte de mandarins. De plus, grâce à des circuits souterrains sophistiqués, ils permettent l’acheminement des tubes de prélèvement vers les laboratoires, des consommables et des instruments utilisés dans les structures de stérilisation, et de la même manière ils assurent le retour des résultats et la livraison de consommables neufs et d’instruments stériles, sans que les médecins et auxiliaires soient obligés de se déplacer.
Ce système architectural pourrait contenir plus facilement le flot des personnes devant se rendre au chevet de leurs parents malades. La circulation, à coup sûr, ne sera plus gangrénée, et au bonheur de tous, elle sera fluide et agréable.
Il n’y a pas actuellement de politique claire de santé et j’en veux pour preuve le peu d’intérêt que lui ont accordé les candidats aux dernières élections.

Si l’on veut réhabiliter l’hôpital, il faut que la santé soit l’affaire de tous, qu’elle soit au cœur de la cité, mobilisant tous les citoyens (l’Algérie est un des rares pays où il n’existe pas des mécènes qui fassent des dons conséquents au secteur public ou encore réalisent des structures de santé), les élus locaux, les politiciens, les gestionnaires et les professionnels de la santé. On doit revoir sa place par rapport aux autres préoccupations du pays, comme l’éducation, le sport, les loisirs, les infrastructures sanitaires, la sécurité et lui donner tous les moyens humains et matériels.
On doit se poser la question si le budget est conséquent, si le PIB à 6,8% et 141 dollars de dépense pour chaque personne sont appréciables par rapport à d’autres pays et suffisants pour satisfaire une médecine de plus en plus sophistiquée et coûteuse.
La concertation doit être la règle et on ne peut prétendre réaliser quelque chose de grand si on ne fait pas appel aux meilleurs experts, notamment du corps médical.

Une analyse précise, sans concession, pour déceler les erreurs commises et, s’il le faut, éliminer ceux ou celles qui auront été responsables, est indispensable. Et le plus vite serait le mieux.
Une fois cet audit entrepris (audit qui doit être itératif), des décisions courageuses faisant appel à l’imagination, tenant compte de notre contexte socioculturel, des contours et impératifs du monde moderne doivent impérieusement être prises.
La médecine actuelle et ses exigences sur le plan de la rigueur de la gestion, de la précision dans la prospective doivent obligatoirement intégrer l’ensemble des parties intéressées, gestionnaires politiques et société civile, afin que pour notre bonheur, la santé soit la meilleure possible. Certes, cela est difficile, mais comme le dit Ghandi : «Cela peut être fait.»

Le professeur Kheireddine Merad Boudia : cardiologie A2 CHU Mustapha Alger-Centre