La suppression des dysplasies par prévention L'intervention est généralement proposée après un frottis du col utérin et une colposcopie révélant la présence de lésions, les dysplasies, dont certaines peuvent évoluer vers un cancer du col de l'utérus. Provoquées par certains virus de la famille des Papillomavirus humains (HPV), les dysplasies sont classées en CIN4 de grade I, II, III en fonction de leur potentiel évolutif. - Les dysplasies légères (CIN I), dites de bas grade, de découverte récente, ne doivent pas être traitées et sont simplement surveillées par le gynécologue.

La plupart régressent spontanément ou ne bougent pas, 10 % environ évoluent en CIN II ou CIN III. - Les dysplasies modérée et sévère (CIN II et III), dites de haut grade, sont aussi qualifiées de lésions précancéreuses. Elles peuvent également disparaître ou ne jamais évoluer, en particulier chez les femmes les plus jeunes. Cependant, 5 à 12 % d'entre elles dégénéreront en cancer invasif après 10 à 15 ans d'évolution. La conisation vise à ôter préventivement les CIN II et III. La conisation, une intervention bénigne Dans les années 1990, la conisation était réalisée au bistouri traditionnel et le chirurgien ôtait systématiquement l'intégralité du col de l'utérus. La technique la plus utilisée actuellement est la résection à l'anse diathermique (RAD), qui épargne au maximum le col de l'utérus. L’intervention se déroule au bloc opératoire. L'anesthésie, souvent locorégionale ou locale, et l'hospitalisation, généralement inférieure à une journée, dépendent des habitudes du chirurgien. «Dans certains pays, comme en Angleterre ou en Irlande, la conisation est réalisée en consultation, sous anesthésie locale, précise le Dr Carcopino, gynécologue obstétricien.

C'est une intervention bénigne.» En pratique, le chirurgien accède au col de l'utérus grâce à un spéculum, il visualise la ou les lésions par colposcopie et adapte son geste à l'image. Le chirurgien poursuit : «L'anse diathermique se présente comme un fil à couper le beurre. Elle permet de travailler plus finement et d'adapter la résection aux dimensions exactes de la lésion, de faire, en quelque sorte, du travail sur mesure.» L'analyse cytopathologique des dysplasies La portion de col retirée, ou biopsie opératoire, est examinée au microscope par un cytopathologiste qui s'intéresse à la lésion et à sa périphérie. Lorsque les dysplasies ont été ôtées dans leur totalité, les marges ou berges sont dites saines. Le Dr Carcopino remarque : «Dans le cas contraire, aucune reprise chirurgicale n'est a priori indiquée. L'intervention est de plus en plus rarement réitérée, toujours pour préserver le col utérin. La plupart du temps, l'organisme parvient à éliminer le tissu lésé qui pourrait avoir été laissé en place. Dans moins de 1 % des cas, l'analyse cytopathologique met en évidence une lésion cancéreuse qui n'avait pas été suspectée.

Cette découverte permet de débuter rapidement un traitement, ce qui est favorable au pronostic.» Quelles sont les suites de la conisation ? Les suites de la conisation sont généralement non douloureuses, car le col de l'utérus est peu sensible. Il est en revanche particulièrement vascularisé. Au cours des deux premières semaines suivant la conisation, il est courant de voir apparaître des pertes colorées ou un peu de sang. Toute douleur ou tout saignement important doit, en revanche, être signalé. Pendant trois à quatre semaines, il est également conseillé d'éviter les rapports sexuels, le port de tampons périodiques, les activités physiques intenses, les longs déplacements... Tout ce qui risque de ralentir la cicatrisation et de provoquer des saignements. Trois à six mois après l'intervention, une consultation de contrôle permet notamment de vérifier l'absence de lésion et la bonne cicatrisation du col. Parfois, la conisation provoque une sténose (rétrécissement) de l'orifice du col pouvant gêner la surveillance et qu'il convient de traiter. Les consultations suivantes ont lieu à un rythme plus ou moins rapproché mais le suivi doit être maintenu. «Les femmes qui ont déjà subi une conisation sont plus à risques d'avoir de nouvelles lésions, prévient le Dr Carcopino. Dans 3 à 5 % des cas, lorsque les marges sont saines, 15 à 20 % lorsqu'elles ne le sont pas. C'est une question d'équilibre entre la virulence du HPV3 impliqué et la capacité de l'organisme à s'en protéger.»

Un risque d'accouchement prématuré augmenté La conisation ne semble pas modifier la fertilité. Les femmes opérées ont, en revanche, deux à trois fois plus de risques d'accoucher avant terme, ce qui multiplie d'autant les complications associées, notamment en cas de grande prématurité. «Les patientes concernées étant âgées d'une trentaine d'années en moyenne, c'est un risque à ne pas négliger, commente le Dr Carcopino. Il est directement lié à la taille de la résection, d'où la tendance actuelle visant à préserver le col au maximum en guidant le geste par un contrôle colposcopique systématique.» Le risque d'accouchement prématuré justifie également la position attentiste recommandée pour les dysplasies les plus légères. Or, il peut être difficile de distinguer ces dernières des lésions modérées. Comment faire dans les cas limite ? Le médecin remarque : «La conisation ne présente pas de caractère d'urgence. Les patientes peuvent consulter les sites Internet sur lesquels figurent les recommandations en fonction des lésions et de leur histoire, interroger leur gynécologue et, pourquoi pas, solliciter l'avis d'un second spécialiste.»

Écrit par Amina Azoune