Professeur Kamel Sanhadji : L’épidémie est toujours là. Les nouveaux cas d’infection continuent à augmenter surtout en ce qui concerne les jeunes générations qui sont nées dans les années 1990. Ce sont des jeunes qui sont nés dans une période où il y a eu la trithérapie. Ces jeunes croient, à tort, que ces traitements guérissent le sida et par voie de conséquence ne se protègent pas. Par ailleurs, il y a certes un accès aux soins de plus en plus important, mais ça reste insuffisant pour les pays du sud de la planète (pays pauvres) à cause des coûts de la thérapie contre l’infection par le VIH dite thérapie antirétrovirale (ARV).

Le dernier rapport de l’Onusida montre que l’incidence mondiale de l’infection par le VIH s’est stabilisée, qu’en est-il exactement ?

Dire cela signifie en fait un échec de la prévention. La vraie amélioration est dans la baisse de l’incidence, car il s’agit après tout d’une maladie infectieuse. On dit, d’un côté, qu’il y a une prévalence stable (donc le nombre d’infections se reproduit de la même manière et d’un même niveau) ; on s’infecte donc toujours selon le même rythme (il y a quasiment le même nombre de personnes vivant avec le VIH par rapport à 2010). Sauf qu’il y a, d’un autre côté, un accès aux soins légèrement meilleur ; ce qui se traduit par un nombre de cas de passage au stade sida (en tant que maladie et non en tant qu’infection) qui se réduit quelque peu. Avec ces traitements, il s’agit en fait d’un «confort» pour le malade bien traité par les ARV (lorsqu’il a la chance d’en avoir).

Aucun vaccin n’existe actuellement contre le sida, les traitements antirétroviraux (ARV), quoiqu’ils maintiennent le malade en vie, ne permettent aucune guérison, quels sont au juste les avantages de ces thérapies ?

En effet, un vaccin efficace (car il y a eu de nombreux essais de vaccins mais non efficaces à ce jour) ne verra pas le jour ni à court terme ni à moyen terme mais probablement à long terme à cause du problème de la variabilité (mutations) du VIH qui engendre des virus mutants échappant aux réponses immunitaires de l’organisme. Un jour, un peu lointain hélas, un vaccin anti-VIH sera mis au point. Il sera basé sur les parties qui ne mutent pas (parties constantes d’un variant viral à un autre, car on sait qu’elles existent). Ces sites constants que recèle le virus ne sont pas très accessibles aux cellules immunitaires, car ils sont «cachés». Quant aux traitements ARV, la recherche a fait beaucoup de progrès dans la mise au point de molécules dites de 2e et de 3e lignées (médicaments de plus en plus dépourvus d’effets secondaires). Le problème, c’est que le virus du sida esquive à ces traitements ce qui se traduit par un ajout d’une molécule suppléante : il y a eu au départ un seul médicament (monothérapie) suivi ensuite d’une bithérapie, d’une trithérapie et d’une quadrithérapie aujourd’hui. Malgré ces multithérapies, les mutations du virus se poursuivront et on ira ainsi vers une cinquième molécule et peut-être une sixième, etc. Les multithérapies ARV sont intéressantes pour le patient, car sa survie pourrait être rallongée d’une vingtaine d’années. Rajouter 20 ans de survie à un patient âgé d’une soixantaine d’années est intéressant mais rajouter 20 ans de survie à un jeune patient âgé d’une vingtaine d’années ne résout pas le problème car mourir à 40 ans est dramatique. Néanmoins, un point important que je voulais souligner est celui de l’observance du traitement (ou respect strict du schéma de la prise des traitements). En effet, les ruptures de médicaments dans le cadre des traitements ARV contre le VIH sont à prendre au sérieux, car le danger est réel. Il faut savoir que le niveau d’observance (compliance) exigé dans le traitement antirétroviral anti-VIH doit être très élevé pour maintenir d’une façon permanente une efficacité optimale de la multithérapie antivirale permettant un contrôle de la charge virale et une restauration immunitaire partielle, mais satisfaisante. L’interruption d’un seul des médicaments de la multithérapie expose à une «sélection» de virus mutants résistants aux autres molécules prises, grevant le choix des thérapies utilisables à l’avenir en raison de la conservation de la mémoire (archivage) de ces mutations. De plus, les arrêts de traitement peuvent provoquer des syndromes allergiques et d’hypersensibilité pour certains de ces traitements. Toute interruption de plus de 7 jours de la prise de certaines spécialités doit se faire selon un schéma particulier, à savoir une reprise à demi-dose pendant un temps donné pour minimiser ce risque potentiellement grave, voire mortel. Compte tenu de la transformation de ces différents médicaments («demi-vie» du médicament) ARV dans l’organisme du malade, la suspension d’une molécule selon un schéma aléatoire expose à un risque accru de mutations du virus. Encore plus grave. La reprise ultérieure du traitement est sans efficacité une fois la mutation apparue. En fait, c’est la permanence du traitement qui conditionnerait son succès. Réapprovisionner un malade «victime» de telles mutations causées par la non- disponibilité du traitement n’est pas une réponse sérieuse.

L’accès aux traitements reste largement insuffisant dans des zones où le sida fait des ravages, notamment en Afrique… Qu’en dites-vous ?

Je l’ai toujours dit : «Il y a un sida du Nord et un sida du Sud, c’est-à-dire qu’il y a un sida du riche et un sida du pauvre.» L’accès aux traitements est en légère amélioration dans les pays d’Afrique, mais demeure toujours très insuffisant, à cause notamment des coûts de ces traitements et du peu de moyens mis en place par les pouvoirs publics pour la prise en charge des patients. Par ailleurs, il existe des molécules génériques (fabriquées en particulier en Inde, au Brésil et en Afrique du Sud), mais les firmes pharmaceutiques s’opposent de plus en plus à ce genre de molécules génériques en faisant valoir la protection des brevets des molécules princeps (médicament originel). Hélas, le problème va s’aggraver avec les crises économique et financière actuelles où la mobilisation des ressources va être problématique. D’ailleurs, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme n’arrive pas à mobiliser les fonds nécessaires car beaucoup d’Etats ne tiennent plus parole quant à la contribution financière pour laquelle ils se sont engagés. Quoi qu’il en soit, il est raisonnable de dire que les moyens de l’Algérie lui permettent de prendre en charge l’approvisionnement des médicaments vitaux de sa population. La santé, même si elle a un coût, n’a pas de prix.

Malgré le peu de cas de sida enregistré officiellement en Algérie, les experts mettent en garde contre le risque d’infection rapide, une situation d’autant plus exacerbée par l’absence d’une véritable stratégie de sensibilisation et de dépistage…

Il ne faut pas se voiler la face, il y a de nombreux cas de sida en Algérie, et notre pays ne fait pas l’exception contrairement à ce qui est officiellement et habituellement annoncé. La prévalence du VIH dans les pays du Maghreb est comparable à celle des autres pays et se traduit par environ 30 000 personnes vivant avec le VIH en Algérie, autant au Maroc et environ 10 000 en Tunisie. Le nombre de cas, en Algérie, ira hélas crescendo à cause, d’une part, de l’absence d’une stratégie de prévention efficace et, d’autre part, d’un accès aux traitements ARV limité et, de plus, compliqué actuellement par les ruptures dans l’approvisionnement des médicaments ARV résultat d’une politique inefficace concernant les missions de santé qui relèvent, je le rappelle, des compétences de l’Etat.

Avez-vous des projets de collaboration avec les infrastructures sanitaires algériennes ?

Oui, j’ai un projet de partenariat pour la mise en place d’un laboratoire de recherches sur l’infection VIH à la Faculté de médecine de Tizi Ouzou. Mais c’est un projet qui voit difficilement le jour. Le poids de la bureaucratie semble plus puissant que celui de la science. Hélas ! C’est un travail de longue haleine sur lequel je travaille depuis 10 ans. Actuellement, les équipements sont presque tous mis en place. Reste toutefois à former les équipes aux techniques de recherches modernes. Malgré les nombreux obstacles, je ne souhaite qu’une chose, c’est que ce projet, auquel je tiens, puisse enfin voir le jour bientôt.

Où en est-on dans la recherche sur le sida ? Y a-t-il de nouvelles molécules anti-sida ?

La recherche concernant les molécules actives contre le virus du sida sont très actives. On rappelle qu’historiquement, la monothérapie permettait une survie à l’apparition des signes cliniques du sida, de 1 à 2 ans. Avec la bithérapie, la survie a été ramenée à 5 ans environ. La trithérapie a apporté une survie pouvant aller jusqu’à 15 années. Avec l’introduction de la quadrithérapie, une survie d’une vingtaine d’années est espérée. Il est intéressant d’observer un effet synergique et non additif de ces thérapeutiques anti-rétrovirales.
Néanmoins, on commence à accumuler plusieurs médicaments qui s’ajoutent dans la prise du traitement. Des recherches s’intensifient dans l’amélioration de ces molécules existantes en essayant de les débarrasser, pour certaines, des effets secondaires. Ces molécules, pour la plupart, ciblent des étapes de transformation dans le cycle viral à l’intérieur de la cellule infectée et à terme, le virus échappe à ces médicaments. Actuellement, des molécules actives sont mises au point mais qui ciblent, cette fois-ci, l’entrée du virus dans la cellule. C’est le cas d’un anti-corécepteur dit CCR5. Une autre molécule intéressante qui, elle, s’adresse à l’entrée du génome viral (patrimoine génétique du virus) dans le noyau de la cellule infectée. Il s’agit d’une anti-intégrase (médicament empêchant le génome du VIH de s’intégrer dans le génome de la cellule infectée). Ces deux nouveaux futurs médicaments vont modifier la manière d’associer les multithérapies ARV.

On dit que la thérapie génique représente un nouvel espoir contre le sida, qu’en pensez-vous ?

La trithérapie ou exactement la multithérapie contre le virus du sida(VIH) (car une quatrième molécule a été mise au point suite à l’apparition de mutants du VIH à la trithérapie). On parle exactement de thérapie anti-rétrovirale. Toutes ces molécules, mêmes efficaces dans le contrôle de la propagation de l’infection, n’arrivent pas à éradiquer le VIH. Ces médicaments donnent un certain confort au malade en termes de survie mais le but recherché est l’élimination du virus de l’organisme. La piste vaccin est encore loin d’aboutir à un vaccin efficace dans un avenir raisonnable pour les raisons (mutations) évoquées plus haut. Ces limites nous ont poussés à engager des travaux de recherches visant à éradiquer de l’organisme infecté complètement le virus du sida. La thérapie génique est un des moyens pour y arriver. Il s’agit de faire fabriquer par l’organisme des pièges pour leurrer le virus et le détourner de sa cible qu’est le globule blanc appelé lymphocyte T4. Comme le VIH se fixe sur un endroit précis et fixe (récepteur CD4) du lymphocyte T4 pour pénétrer la cellule et l’infecter ; on fournit au virus des CD4 solubles (non plus fixes sur la cellule) grâce à un gène (codant pour la molécule CD4) qu’on greffe dans l’organisme du patient infecté par le VIH. Ainsi, le VIH se «jette» sur ces CD4 solubles et s’y fixe fortement. Le virus restant ainsi à l’extérieur de la cellule cible sans y entrer, il meurt au bout de 6 heures et s’élimine de l’organisme. L’expérimentation et son bien-fondé sont validés. Le passage de l’expérimentation à l’homme nécessite des contrôles de biosécurité draconiens. En effet, la thérapie génique nécessite l’utilisation de moyens pour faire exprimer le gène d’intérêt (le gène thérapeutique) en particulier des «morceaux» d’autres virus (appelés vecteurs) qui permettent d’insérer correctement le gène thérapeutique dans la cellule productrice de la molécule «médicament» (la molécule CD4 soluble dans notre cas). La nature virale des vecteurs utilisés nous oblige à vérifier leur innocuité ou pas (néfaste ou non néfaste). L’étape actuelle réside dans ces vérifications. Il s’agit d’une étape qui nécessite encore des recherches de quelques années (3 ou 4 années) avant de pouvoir passer aux essais chez l’homme.

Entretien réalisé par Amel Bouakba