La gestion de ces caisses durant ces dernières années en dit long… En cinq années, de 1999 à 2005, les dépenses de santé ont connu un excédent de 100%. Sur les 5 milliards de dollars alloués à ce secteur en 2005, 65% sont destinés aux ressources humaines, 20% pour les médicaments et 15% pour les équipements … (sic)» Ce ne sont là que quelques extraits du réquisitoire historique fait par notre ex-ministre des Finances, Abdelatif Benachenhou, lors de la rencontre euro-méditerranéenne, tenue le 9 avril 2005 à Alger. Bien que cette situation, objectivement décrite depuis plus de six années, ait été suivie après trois semaines, le 1er mai 2005, d’un changement du gouvernement avec le départ du ministre de la Santé ; cela n’a guère amélioré les prestations de ce secteur. Ce tableau noir demeure toujours d’actualité : mauvaises conditions de la pratique médicale; prise en charge défaillante des pathologies lourdes (cancer, insuffisance rénale, polytraumatisés...) et/ou chroniques (hypertension artérielle et ses complications cardiovasculaires, diabète et ses complications dégénératives, fatigue nerveuse), réémergence des maladies liées à la pauvreté (tuberculose; MTH, leishmaniose, hépatites virales) ou même contrôlables par la vaccination (rougeole) ; pénuries fréquentes de médicaments trop chers et très faible production des génériques (30% seulement en 2010), dégradation alarmante de l’hygiène générale dans nos hôpitaux, dont la plupart sont devenus de véritables chantiers. Un marasme généralisé, qui n’a épargné ni le médecin ni le malade, et qui a fait perdre au citoyen la confiance dans le système de santé de son pays. Il ne s’agit là que de quelques symptômes de l’échec de notre politique de santé. Il serait dangereux de ne pas voir la réalité en face, de nier l’évidence et de réduire cette détresse généralisée à une simple grève passagère des résidents pour une divergence de points de vue sur l’obligation d’un service civil. Le mal est beaucoup plus profond ! Vainement décriée depuis plus de deux décennies (El Moudjahid du 16/10/1991, EI Watan des 11,12,13 juin 2004, 8/9/2004, 2/11/2005, 4/6/2006, 3/9/2006, 6/12/2007 ; Le Soir d’Algérie du 11/07/2006 ; conférence de presse du 19/11/2007 ; EI Chââb du 24/01/2011), cette faillite de notre politique de santé n’est ni le fait du hasard ni le fruit de l’incompétence, elle a été soigneusement programmée.

Les faits :

Une désorganisation préméditée

Avril 1981 : organisation incomplète et illogique de l’administration centrale du ministère de la Santé (décrets n°81-66 du 18 avril 1981 ; complémentaire n°83-557 du 8 octobre 1983 ; n°85-133 du 21 mai 1985). Trois décrets portant organisation et fonctionnement de cette administration en quatre années ! Plusieurs autres organigrammes se succéderont pour remettre à chaque fois en question l’organisation existante. Or, il est prouvé que la multiplication des textes est un facteur déterminant pour la déstabilisation d’une institution. Qui parmi les 25 ministres qui se sont succédé dans ce secteur depuis l’indépendance n’a pas souhaité, essayé et/ou obtenu «son propre organigramme» ? L’organigramme version 2011, avec 4 directions générales et 43 directions, est à l’heure actuelle au niveau de la Fonction publique et c’est la principale préoccupation des responsables de l’administration centrale du MSPRH.

Des disparités régionales officialisées

Septembre 1981 : Création des secteurs sanitaires (SS): structure la plus importante (hôpital) autour de laquelle gravitent toutes structures de santé situées dans une aire géographique déterminé (daïra) et ensemble de la population qui réside dans cet espace (décret n°242-25 du 5 septembre 1981).
Février 1986 : sans donner le temps de recul nécessaire pour évaluer objectivement cette organisation en SS, qui a pourtant fait ses preuves d’efficacité dans bon nombre de pays, on créa les centres hospitalo-universitaires (CHU) par décret n°86-25 du 11 février 1986. L’amélioration de la qualité des prestations de soins et la formation de pointe étaient les principaux arguments avancés par les partisans de ces CHU, dont la création n’a jamais fait l’unanimité. On paye très cher, à ce jour, le «prestige» de cette dénomination de «CHU», dont le seul mérite est la surconsommation budgétaire. Il y eut des années où les crédits alloués aux 13 CHU implantés dans seulement 10 wilayas (4 à Alger, et un à Oran, Tlemcen, Sidi Bel Abbès, Blida, Tizi Ouzou, Sétif, Constantine, Annaba et Batna) dépasseront le 1/3 du budget global de la santé, alors que les 216 structures restantes -185 SS + 32 établissements hospitaliers spécialisés (EHS) - implantés dans toutes les wilayas du pays, se partageront le reste.

On balaya d’un coup de plume les énormes avantages que procuraient les SS qui répondaient harmonieusement à tous nos besoins, aussi bien de soins que de formation. Un SS par daïra assurait : (1°) - des soins accessibles à tous les citoyens ; (2°) - des soins hiérarchisés, puisque c’est le médecin généraliste qui voit en premier lieu le malade, le prend en charge et décide éventuellement de l’adresser chez le spécialiste (c’est le circuit obligatoire imposé ces dernières années par la sécurité sociale en France pour des impératifs économiques !) ; (3°) - une formation de qualité, vu qu’il ne pouvait être érigé en secteur sanitaire universitaire (SSU) que lorsque les capacités de formation médicale étaient réunies. Outre la couverture sanitaire de tout le pays, l’augmentation considérable de nos capacités pédagogiques et la systématisation de la hiérarchie administrative ; le respect du découpage administratif national (1 SS/daïra) encourage la participation des collectivités locales au financement des dépenses de santé pour leur région, ce qui est fondamental pour la promotion de la santé et le développement socio-économique. Alors que la population générale a doublé au cours des trois dernières décennies (22 millions en 1982), que les effectifs médicaux se sont multipliés, que toutes les études épidémiologiques montrent une progression alarmante de certaines pathologies lourdes, notre réalité sur le terrain est bien triste. Des daïras aussi peuplées que Dar EI Beida ne disposent même pas d’un SS, des unités de base implantées dans une daïra sont gérées par le SS d’une autre, au sein de certains SS et EHS - statutairement non universitaires - des services et même seulement des individus, sont universitaires et d’autres non, et il n’y a pratiquement plus d’étudiants en médecine dans ces SS, alors que, normalement, c’est au niveau de ces polycliniques et centres de santé, que ces étudiants doivent débuter par l’acquisition des soins infirmiers avant d’entrer dans les hôpitaux universitaires. Dans des CHU (même de la capitale), des services manquent pour les spécialités les plus demandées (cardiologie, endocrinologie, oncologie, néphrologie, chirurgie générale, traumatologie...) alors que des professeurs se bousculent dans certains services, des spécialistes de santé publique participent à la formation médicale sans être rémunérés pour cette tâche, plus de deux mille anciens maîtres assistants n’ont pas pu progresser dans leur carrière, et des étudiants ne font presque plus de stages pratiques pour certains modules, à cause des sureffectifs et de la surcharge des services.

Sont-ce les prestations de qualité des partisans des CHU ? Nous sommes restés figés durant plus d’un quart de siècle dans 13 CHU, et dans pratiquement les mêmes services hospitalo-universitaires de 1986. Pourquoi ? Nous pouvions pourtant plus que tripler nos capacités pédagogiques, et donc améliorer considérablement la qualité de nos soins et de notre formation, qualité constamment réclamée par le citoyen et revendiquée à chaque mouvement de protestation par les professionnels de ce secteur. A Alger, il y a aujourd’hui 13 daïras, et c’est donc 13 SSU que nous aurions dû avoir, au lieu des 4 CHU actuels. Quel gâchis !
Mai 2007 : création des établissements publics hospitaliers et des établissements publics de santé de proximité ( ?) deux entités par un seul texte (décret exécutif n°07/140 du 19 mai 2007), texte tellement flou et illogique, que son application sur le terrain est pratiquement impossible. C’est l’achèvement de la désintégration du système de santé et le coup de grâce pour les soins de santé de base. Le 30e Congrès maghrébin de médecine et de chirurgie a eu lieu à Casablanca, du 5 au 9 juin 2001, et a eu pour thème principal : «Les Réformes de santé au Maghreb».
Après présentation en plénière des rapports des trois pays (Maroc, Tunisie, Algérie), le docteur Charles Boel, du département des ressources humaines de l’OMS, un expert international en fin de carrière, ouvrit les débats catastrophé: «Je voudrais m’adresser à notre ami le représentant de l’Algérie, vous aviez une organisation sanitaire excellente en SS et SSU, qui a fait ses preuves d’efficacité dans tous les pays où elle a été appliquée, pourquoi diable l’avez-vous changée (sic) ?»

Des réformes illusoires

A ce jour, un secteur aussi vital pour le pays est encore géré selon les dispositions d’une loi promulguée dans un tout autre contexte politique et socioéconomique de gratuité des soins et d’économie dirigée, depuis 1985 ; alors que cinq ministres se sont déjà succédé sur un projet de loi initié en 2002 et qui est toujours au stade de projet ! Pourquoi ? Jusqu’à quand ? Peut-être après l’organigramme de 2011, qui semble beaucoup plus important ?
Il est de notoriété publique qu’une réforme, dans n’importe quel domaine que ce soit, est censée être limitée dans le temps. Or, à ce jour, après neuf années et la succession de 5 ministres de la Santé, nos fameuses réformes hospitalières, qui ont fait changer au ministère de la Santé et de la Population sa dénomination de MSP, pour devenir en 2002 le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière (MSPRH) sont toujours au stade «on va faire». Pour le citoyen, rien n’a changé !

Un financement insuffisant, sans contrôle ni évaluation

La santé est un domaine où les dépenses n’ont pas de plafond. On peut toujours mieux faire. Malgré les efforts considérables consentis par l’Etat en matière de besoins de santé, le financement des dépenses de santé reste en dessous des capacités nationales, et même trop faibles par rapport aux données comparatives de nos voisins : Voir le tableau ci-dessous
Les propos tenus à Paris, par un éminent professeur français en 2007, sont à méditer : «Vous n’êtes ni le Maroc ni la Tunisie, vous avez les capacités d’avoir dix hôpitaux comme le George Pompidou (sic).»
Mars 2004 : le ministre de la Santé déclare, devant la presse : «Nous avons débloqué une enveloppe de cent milliards de dinars pour éponger principalement de dette des 13 CHU.» (Liberté du 23 mars 2004)
Malheureusement, aucun de nos perspicaces journalistes n’a eu la curiosité professionnelle de l’interroger sur l’origine de cette énorme dette, ou si cette nouvelle et consistante enveloppe sera encore offerte aux même gestionnaires concepteurs de cette dette. Le citoyen n’est-il pas alors en droit de s’inquiéter sur la situation du contrôle et de l’évaluation de ces dépenses destinées à la préservation de sa santé et de sa vie ? On efface tout et on recommence encore à zéro

Octobre 2010 : Le gouvernement a rattrapé un retard de 28 ans en se dotant d’une loi de règlement budgétaire (la dernière remonte à 1982), la seule capable de contrôler les dépenses décidées chaque année par la loi de finances et la loi de finances complémentaire (EI Watan du 1110/2010). Mais, la commission ministérielle chargée de l’élaboration des comptes nationaux de la santé (créée par décision ministérielle n°82/MSPRH/MIN du 9 décembre 2002), s’est limitée à la publication de son premier rapport en 2003. Depuis, plus rien ! Pourquoi ? Comment vont alors faire les deux chambres parlementaires pour remplir leur obligation constitutionnelle et contrôler les dépenses de santé : «Le gouvernement rend compte à chaque chambre du Parlement, de l’utilisation des crédits budgétaires qu’elle lui a votés pour chaque exercice budgétaire. L’exercice est clos en ce qui concerne le Parlement, par le vote par chacune des chambres d’une loi portant règlement budgétaire pour l’exercice considéré» (article 160 de la Constitution) ?

Des violations délibérées de la constitution et des textes qui en découlent

Juin 1997 : l’Arrêt de la Cour suprême, n°161718 du 8 juin 1997, est notifié au ministère de la Santé, dans sa forme exécutoire, par un huissier de justice, le 1er octobre 1997. A ce jour, huit ministres de la Santé se sont succédé sur l’inexécution de cette décision prononcée par la plus haute instance judiciaire du pays depuis 14 ans.
Juillet 2001 : quatre arrêts interministériels et ministériels relatifs à cette exécution sont abusivement bloqués chez le DRH du MSPRH depuis 2001 à ce jour (arrêtés des 26/06/2001, 31/12/2001, 06/03/2002, 21/09/2002).
Avril 2007 : des décisions irrégulières sont délibérément établies le 15/04/2007, avec la bénédiction du DRH du MSPRH, pour arrêter abusivement la rémunération d’un professeur hospitalo-universitaire, et sont toujours en vigueur à ce jour (décisions n° 1084 et 1086/DG/CHU Blida).

Mars 2009 : le ministre de la Santé (le Dr Barkat) ordonne, par écrit, le 24 mars 2009, l’exécution de l’arrêt de la Cour suprême, mais se heurte au refus du DRH du MSPRH. Après un bras de fer qui dura 14 mois avec son subordonné, il quitta le ministère, vaincu.
Juin 2010 : dès son arrivée, le ministre de la Santé actuel donna les mêmes instructions que son prédécesseur… Après dix mois de persévérance, il réussit à se faire établir deux arrêtés pour l’exécution de l’arrêt de la Cour suprême. Malheureusement, il se rendit tardivement compte que ces «arrêtés» (n°07 et 08/MIN du 20 février 2011), que lui a fait signer son DRH, sont inapplicables et ne sont en fait qu’un leurre pour gagner du temps, en attendant le prochain ministre. Tous les courriers émanant des plus hautes autorités du pays (présidence de la République, Premier ministère, Ministres...), pour faire respecter la loi et exécuter cette décision de justice demeurent, à ce jour, lettre morte dans les archives du DRH du MSPRH. En poste depuis 2005, ce dernier use et abuse des prérogatives liées à sa fonction, gère à sa manière les carrières de tous les professionnels de la Santé. Il a déjà consommé trois ministres et se prépare pour le 4e. Peu importe pour lui les protestations et les mouvements de grève, l’essentiel est qu’il reste au-dessus des lois de la République. Qui est derrière ce super «commis de l’Etat» ?
*Professeur hospitalo-universitaire au CHU Mustapha-Juriste

Abdelwahab Bengounia